Moderní pohled na zdravotnické operační středisko

Dispatch life support

aktualizace: 14.října 2003

Jedním ze zásadních problémů, s nímž se potýká každý záchranný systém při zásahu v život bezprostředně ohrožujících situacích, je dostat profesionální záchranný tým co nejdříve na místo zásahu. Vztah mezi šancí na přežití je například u nejobvyklejší bezprostřední příčiny smrti, fibrilace komor, známý a velmi zhruba zde každá minuta zpoždění znamená pokles naděje na záchranu o 10%.

Prohlédneme-li si dostupné statistické údaje záchranných systémů v různých zemích "západní" civilizace, zjistíme - nezávisle na místě, čase a metodice práce záchranných služeb, že časy odezvy zdravotnických záchranných systémů se pohybují v průměru mezi 7 a 8 minutami. Zde někde je zřejmě jakási rovnovážná hranice mezi tím, co společnost od záchranných služeb očekává a kolik je za to ochotna zaplatit. 

Osm minut je ale - z hlediska přežití kriticky nemocných - zoufale dlouhá doba, která již příliš šancí nedává. Její zkrácení zahuštěním sítě stanovišť a zvýšením počtu posádek je cesta nesmírně drahá a málo efektivní. Hledají se proto jiné - organizační - cesty, jak na místo příhody dostat alespoň "kvalifikovaného laika", trénovaného a schopného poskytnout kvalitní první pomoc. 

Tyto osoby, tzv. "first respondeři" , mohou být jak školení laici, tak například příslušníci strážních služeb, policisté nebo hasiči, trénovaní k základní neodkladné resuscitaci (BLS). Nicméně i aktivace těchto složek trvá nějaký čas a ne vždy je organizačně smysluplně zvládnutelná. Význam laické první pomoci je nezpochybnitelný a podle dostupných údajů zlepšuje naději na přežití zhruba na dvojnásobek. 

Co je DLS

Jedním z trendů, který se stále častěji stává standardní součástí práce ZZS, je využít v těchto případech osobu, která je na místě okamžitě - totiž volajícího. 

Teoreticky by mělo být povědomí o nutnosti poskytnout první pomoc vlastní každému svéprávnému jedinci - každý z nás zcela jistě mnohokrát slyšel informaci na toto téma. Nicméně skutečnost je taková, že v okamžiku setkání s reálně kritickou situací mívá netrénovaná osoba blok, který jí zabrání první pomoc poskytnout. Podle dostupných zdrojů poskytují svědci příhody spontánně první pomoc podle různých autorů v 20 - 50% případů, kde byla poději profesionálním týmem prováděna KPCR. Toto číslo není významně vyšší v žádné civilizované zemi, ba naopak některé studie udávají čísla výrazně nižší - v řádech jednotek procent. I když odečteme případy, kdy poskytnutí pomoci není možné z důvodu fyzického nebo jiného hendikepu, existuje zde nepochybně veliký prostor pro zlepšení stávající situace. Zcela klíčová je navíc kvalita poskytnuté pomoci - ta je jako alespoň "dobrá" hodnocena různými autory u méně než poloviny laických resuscitací.

Jako cesta ke zvýšení těchto nepříznivých čísel se nabízí cílené vedení svědků příhody přímo v okamžiku tísňového volání. Pokud se tedy podaří přijímajícímu dispečerovi identifikovat život bezprostředně ohrožující situaci a přimět volajícího k poskytnutí účinné pomoci a samozřejmě mu k této pomoci poskytnout srozumitelný návod, za téměř nulovou cenu můžeme posunout kvalitu systému o výrazný krok dál.

Bohužel stávající pokyny pro práci zdravotnických operačních středisek na tuto možnost často nepamatují. Má to i provozní důvody - ve většině míst není oddělena funkce "call-takera" a dispečera řídícího posádky. V okamžiku vzniku případu tedy dispečer prioritně komunikuje s vyjíždějící posádkou a na poskytnutí instrukcí volajícímu nemá dostatečný časový prostor. 

Postupem času, kdy byl identifikován a objektivizován význam této řízené pomoci, vznikl termín Dispatch Life Support (DLS) - jako analogie Basic a Advaced Life Supportu (BLS, ALS), tady základní a rozšířené neodkladné resuscitace poskytované přímo na místě příhody. 

První úspěšné poskytnutí instrukcí ve smyslu DLS bylo dokumentováno v arizonském Phoenixu v roce 1975. Od roku 1977 je používán první systematický protokol, jehož autorem byl dr. Clawson ze Salt Lake City. 

DSL je komplexní a definovaný postup, jehož součástí je:

- identifikace život bezprostředně ohrožující situace 

- poskytnutí stručných a srozumitelných pokynů k laické první pomoci.

- trvalé monitorování a vyhodnocování kvality a účinnosti DLS


Typické situace indikující DLS patří:

*) Příklad konkrétního dispečerského protokolu pro situaci identifikovanou jako NZO:

Snažte se volajícího pozitivně motivovat k poskytnutí první pomoci. Sekvence:

• Přemístěte telefon co nejblíže k postiženému

• Položte postiženého na záda, nedávejte nic pod hlavu, zakloňte hlavu tlakem na čelo směrem k podložce. Otevřete ústa, případně vyčistěte dutinu ústní. Ucpěte nos a do postiženého 2x vdechněte. Zjistěte, zda postižený nezačal dýchat.

• Pokud dýchá: otočte jej na bok do stabilizované polohy. Pokud by dýchat přestal, zavolejte.

• Pokud nedýchá: nataženýma rukama masírujte dolní část hrudní kosti frekvencí asi 100 za minutu. Asi jednou za minutu zkontrolujte volnost dýchacích cest a proveďte jeden účinný vdech. Pokud z jakéhokoliv důvodu nechcete nebo nemůžete provádět umělé dýchání, pokračujte v nepřetržité masáži - ta je rozhodující. (Frekvenci 100 za minutu je možné nahradit formulací "co nejrychleji" - zpravidla se frekvence bude blížit  aspoň té stovce. Někdy je účelné použít i formulaci "jako v televizních seriálech").  

• (Asi 1x za dvě minuty) Zkontrolujte, zda postižený nemá nějakou vlastní životní aktivitu, zejména, zda nezačal pravidelně dýchat. 

• Ve vedení resuscitace nepokračujte jenom tehdy, pokud zachránce bezpečně verifikuje, že postižený skutečně dýchá.

• Po příjezdu posádky na místo ukončete hovor, poděkujte zachránci za snahu

**) Mělo by předcházet doporučení použít gumové rukavice. Bez ochranných pomůcek jde o forenzně spornou situaci s ohledem na vysoké riziko infekce pro záchrance

Při DLS se snažíme nepoužívat cizí a nepřesné výrazy (např. formulace "začněte resuscitovat" nebo "sepněte ruce na hrudníku" jsou nesrozumitelné): Snažte se popsat činnost tak, jako by volající vůbec nevěděl, jak vlastně taková resuscitace vypadá. 

Na postupy DLS potom navazují další pozitivní a negativní instrukce standardně poskytované volajícím u těchto stavů:

- bezvědomí ze zachovaným dýcháním (stabilizovaná poloha, nedávat nic pod hlavu!)

- vysokokinetická traumata a pády (šetrná manipulace s fixací krční páteře, pokud to není nutné, nehýbat)

- popáleniny menšího rozsahu (chladit)

- cizí tělesa (zpravidla nevyndávat z rány)

- kontaminace chemikálií (zejména při zasažení očí) - podle povahy látky výplach nebo mechanické očištění

- intoxikace požitím - podle povahy látky vyvolat nebo naopak zabránit zvracení, podání tekutin atd.

- stav po porodu - klíčové je udržení teplotní homeostázy

- úrazy a nehody v rizikovém prostředí - bezpečnostní instrukce

Přesné postupy v jednotlivých situacích jsou zpravidla součástí protokolů konkrétního operačního střediska.

Pro úplnost je třeba dodat, že jako každá medicínský postup má i DLS svoje kontraindikace:

• reálné nebezpečí hrozící zachránci

• zjevná mentální nebo fyzická neschopnost volajícího poskytnout první pomoc (nepodceňujte děti!)

• s životem zjevně neslučitelné trauma

• hovor "z třetí ruky" (volající není na místě příhody)

Technické a personální podmínky pro DLS

Systematicky lze metodiku DLS použít pouze tehdy, pokud jsou pro ni vytvořeny vhodné podmínky.

Především je naprosto nutné zajistit, aby poskytování DLS nevedlo ke zdržení v předání tísňové výzvy zasahujícím složkám. To lze zajistit ja technickým řečením (datovým přenosem údajů), tak vhodou organizací práce - rozdělením úloh na ZOS na funkci "call-takerů" komunikujících s volajícími a "dispečera" zajišťujícího operační řízení sil a prostředků ZZS.

Dále je nutné, aby personální obsazení ZOS bylo dostatečné a za běžné intenzity provozu se mohl "call-taker" skutečně plně věnovat poskytování DLS bez toho, aby vázlo přijímání dalších tísňových výzev.

Taktika DLS

Základ úspěšného vedení DLS je v dodržení obecných postupů pro příjem tísňové výzvy: klidný, a vstřícný přístup, nicméně vedený po jasné linii a řízený nikoliv volajícím, ale dispečerem. V případě DLS musí být dispečer navíc schopen váhajícího volajícího motivovat k provedení život zachraňujících výkonů - na rozdíl od příkladu v tabulce:

Častou námitkou při hodnocení DLS je, že volající nejsou schopni a ochotni vyjít vstříc, nejsou schopni vnímat pokyny. Dostupné údaje, podpořené i vlastní rozborem tísňových výzev tohoto druhu, však svědčí pro to, že volající jsou naopak zpravidla překvapivě klidní a kooperabilní. V zpravidla používané pětistupňové škále "hysteričnosti" (1 = zcela klidně a věcně komunikující volající, 5 = naprosto nepoužitelný hysterik neřiditelně řvoucí do sluchátka) je podle publikovaných studií průměrná známka volajícího na tísňovou linku 1,2. To znamená, že půda pro poskytnutí DLS instrukcí je velmi "úrodná" - jde jen o to ji řádně využít. 

Zejména dříve panoval často názor, že volajícího lze k akci přinutit až agresivním způsobem komunikace ze strany operačního střediska. Pro toto tvrzení ale chybí teoretická opora a ani shora uvedená průměrná "známka" volajících nesvědčí o nutnosti takového přístupu. Obecně je nyní dávána přednost klidnému, byť důraznému sdělení sekvence pokynů. 

V ideálním případě jsou k dispozici nejméně dva zachránci, z nichž jeden jenom komunikuje s dispečinkem a tlumočí jednotlivé pokyny, a také zprostředkovává  zpětnou vazbu, umožňující dispečerovi modifikovat postup podle aktuální situace.

V případě jediného svědka na místě je třeba volajícímu nechat na provedení jednotlivých úkonů dostatek času a je na místě velká trpělivost a empatie ze strany dispečera.

Prvním podstatným krokem je identifikace situace, vyžadující DLS. Z každého hovoru na tísňové lince musí vyplynout, zda a jak postižený dýchá a jaký je stav jeho vědomí. V případě poruchy těchto funkcí je nezbytné znát dynamiku stavu, tj. zda jde např. o dlouhotrvající, či naopak náhle a nečekaně vzniklou dušnost či bezvědomí.

Pozor na popis dýchání: na otázku "zda postižený dýchá" se dispečerovi často dostane odpovědi sice pozitivní, ale popisující typické agonální lapavé dechy. Dispečer by se v takovém případě neměl nechat zmást:

Lepší otázka zní "Dýchá postižený normálně?". Pokud volající neví, nebo popisuje stav odpovídající lapavým terminálním dechům,  je třeba stav považovat za NZO.

Velmi cenné informace někdy poskytují dispečerovi také "zvuky z pozadí":

Pozorný a vnímavý poslech "ruchů" nám může poskytnout cenné vodítko také například v případě, že se oběť příhody dusí: někdy - a nezřídka - vydává neobvyklé zvuky které volající nedokáže specificky popsat jinak, než právě jako "divné zvuky".

V ideálním případě zůstává dispečer na lince po celou dobu od zavolání do příjezdu posádky na místo a poskytuje tak zachránci určité zázemí a pocit jistoty.

V případě náhlé zástavy oběhu je typickou chybou při poskytování DLS fixace na nejzřetelnější "známku" - tj. bezdeší. Instrukce jsou potom vedeny logikou "Nedýchá? Tak do něj dýchejte!", místo správnější preference nepřímé srdeční masáže.

Hovor v rámci DLS nikdy nenechávejte "zablokovaný". Pokud je třeba věnovat se nezbytně jiné činnosti, je lepší zopakovat instrukce, informovat volajícího, že posádka je na cestě (v optimálním případě s udáním přibližného času příjezdu) že mu za chvíli znova zavoláte a hovor ukončete. Po vyřízení jiné činnosti také skutečně zavolejte, pokud již není na místě posádka. 

Pokud volající váhá nebo i přímo odmítá spolupracovat (to je ale naprostá výjimka), snažte se jej přimět, aby provedl aspoň jednoduché, nerizikové úkony (např. v případě NZO záklon hlavy a předsunutí čelisti, nepřímá masáž). Nenuťte volajícího do rizikových činností, jako je např. dýchání z úst do úst. V každém případě postupujte velmi pozitivně - nevyčítejte, nepoučujte metodou "chytrá učitelka a hloupý žák" (to opravdu nevíte, že...?) a podobně.
Velkým omylem a chybou je vyčítat volajícímu jakoukoliv činnost prováděnou v dobré víře. Typicky polštář pod hlavou. Zde je na místě jasně jej instruovat jak chybu napravit, ale rozhodně to není vhodný okamžik k vyčítání chyby. 

DLS se v posledních desetiletích stal v řadě civilizovaných zemích naprosto přirozenou součástí příjmu tísňové výzvy. Současné stále tvrdší ekonomické podmínky, stoupající nároky veřejnosti i první pokusy o srovnatelné hodnocení kvality práce ZZS pak vytvářejí jednoznačný tlak na osvojení metrod DLS i našimi operačními středisky. Mějme na mysli životy našich pacientů a přemýšlejme o tom...

Dr. Ondřej Franěk

_______________ (c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz _______________