Tekutinová resuscitace u traumat – konsensuální doporučení

aktualizace: 10.06.2003

Fluid resuscitation in prehospital trauma care: a consensus view, Revell, M.,at al., Emerg. Med. J. 2002,19: 494-498

Podání tekutin u traumat je postup dlouhodobě a široce užívaný a na první pohled logický: dochází-li ke krevním ztrátám, je nutné je hradit tak, aby byl zachován objem krve, tlakové poměry a tedy – a především - i periferní prokrvení orgánů. V posledních letech se však objevila řada studií, které na tuto problematiku nahlížení podle zásad EBM a které nedocházejí k výsledkům, jednoznačně podporujícím dřívější koncepty masivních objemových náhrad v přednemocniční fázi.

Toto konsensuální doporučení vzniklo na základě aktivity autorů z Velké Británie jako výsledek analýzy téměř 70 studií týkajících se jednotlivých otázek podávání tekutin u traumatologických pacientů.

Výsledky studií byly posouzeny podle zásad „evidence-based medicine“, medicíny založené na důkazech. Výstupem měla být jedna jasná metodika podávání roztoků u traumatologických pacientů v přednemocniční péči.

Celá problematika je rozdělena do 3 oblastí:

a)       kanylace žilní linky

b)       výběr vhodného roztoku

c)       množství podaného roztoku

Kanylace žilní linky

Rozvaha:

Zajištění žilního vstupu je tradičně u traumat považováno za samozřejmý a základní prvek ošetření. Je zřejmé, že zakanylovaná žíla je pro pacienta přínosem, neboť umožňuje nejen podávat náhradní roztoky, ale i farmakologicky reagovat na případné komplikace. V časném stadiu traumatu, kdy ještě nedošlo k dramatické krevní ztrátě a poklesu náplně žilního řečiště,  také bývá kanylace snazší. Na druhou stranu je jasné, že opakované neúspěšné pokusy o kanylaci, stejně jako kanylace příliš tenkou kanylou, jsou kontraproduktivní, pro pacienta nemají přínos a naopak vedou ke zdržení v definitivním ošetření. Přitom prodlužování času mezi úrazem a předáním pacienta do nemocnice je prokazatelně faktor, který zhoršuje prognózu pacientů.

Speciální situací je zajištění žilní linky u zaklíněných pacientů – zde vzniká určitý časový prostor, který je jednoznačně vhodné pro kanylaci využít.

Závěr – konsensuální pohled:

Kanylace žilní linky je doporučovaná co nejdříve, ovšem ne za cenu prodloužení pobytu na místě. Za optimální považujeme kanylaci během cesty. Tato metodika je opakovaně úspěšně používána a při odpovídajícím výcviku by měla být brána v úvahu. Není účelné konat více než 2 pokusy o zajištění žilní linky. 

Výběr roztoku

Rozvaha:

 Při výběru roztoku vstupují do hry tyto faktory:

• účinek na hemodynamiku

• účinek na hemostázu

• transportní kapacita pro kyslík

• distribuce a únik do extravazálního prostoru

• modulace zánětlivé odpovědi

• bezpečnost

• vliv na pH

• eliminace

• praktičnost použití a cena

V zásadě máme na výběr:

• nepodávat nic

• podat krystaloidy

• podat koloidy

• podat látky schopné přenosu kyslíku

Moderní syntetické přenašeče kyslíku jsou stále používány jen velmi řídce v rámci experimentů. Krev a její deriváty jsou obtížně skladovatelné a mají příliš krátkou expiraci, navíc přistupují těžkosti s potenciálním rizikem infekce a biologickou kompatibilitou. Diskuse, zda jsou vhodnější krystaloidy nebo koloidy, trvají již několik desetiletí bez jasného výsledku.

Izotonické roztoky krystaloidů jsou bezpečné, laciné, snadno skladovatelné, dobře se ohřívají. Vedou k vcelku předvídatelnému vlivu na hemodynamiku. Distribuují se i do extracelulárního prostoru.

Jako roztok první volby u popálenin je doporučován Ringer laktát.

Efekt podání hypertonických roztoků u kraniocerebrálních traumat zatím není ověřen nezávislou studií.

Závěr – konsensuální pohled:

Obecně doporučujeme jako roztok první volby u hypovolemických pacientů podání fyziologického roztoku.

Množství roztoku pro tekutinovou resuscitaci

Rozvaha:

Dilema, se kterým se setkávají záchranáři u hypovolemického pacienta, je následující:

-          podání tekutin může vézt zdržení převozu a riziko zvýšení krevních ztrát

-          nepodání tekutin může vézt k orgánové ischemii, prohloubení šoku a k úmrtí při hypovolemii 

Toto dilema není nové, je zmiňováno již v práci Cannona z roku 1918. Je doloženo, že například agresivní náhrady u penetrujících traumat vedou ke zhoršení osudu pacientů ve srovnání se skupinou, které nejsou podány žádné infuze.

Nadšení pro agresivní objemové náhrady zřejmě vycházelo z dvou experimentálních prací Wiggerse z 50 a 60 let minulého století, kdy na prasečím modelu s definovanou krevní ztrátou vedly masivní náhrady k lepším výsledkům. Problém je ale v tom, že v obou studiích byla navozena kanylou umělá krevní ztráta, poté bylo krvácení zastaveno (kanyla uzavřena) a až poté byly podávány náhrady. Nebyla tedy modelována skutečná dynamika procesu včetně vlivu roztoků na srážlivost a vlivu vzestupu systémového tlaku na již vytvořené tromby.

Novější práce všeobecně docházejí k výsledku, že pokud jsou tekutiny podávány před zástavou krvácení, dochází ke zvýšení mortality. Zdá se, že optimální přístup představuje „permisivní hypotenze“, udržování TK v hodnotách nižších, než obvykle, ale ještě dostatečných pro udržení orgánové perfuze.

Je zřejmé, že různé individuality, ale i různé podskupiny pacientů (např. staří lidé) budou tolerovat hypotenzi různě. Nicméně doposud nejsou k dispozici žádné údaje, které by svědčily pro to, že by tyto skupiny a podskupiny měly být léčeny zásadně jiným způsobem.

Pro orientaci stran aktuální výše TK lze použít pohmat tepu na a. radialis: hmatný tep zde odpovídá systolickému tlaku nejméně 80-90 mm Hg, tep na a. brachials tlaku 70-80 mmHg a více a na a. femoralis resp. na karotidách by měl být hmatný puls od tlaku 60-70 mm Hg.

Závěr – konsensuální pohled:

Pokud je hmatný tep na a. radials, neměly by být traumatologickým pacientům podávány tekutiny dříve, než je zastaveno krvácení. Pokud je nutné tekutiny podat, měly by být podávány v bolusech po 250 ml s kontrolou efektu na a. radialis. V případě penetrujícího traumatu trupu bychom se měli řídit přítomností resp. nepřítomností centrálního pulsu (a. carotis resp. a. femoralis). U dětí do 1 roku je optimální palpovat puls na a. brachialis.

Souhrn

Tekutinová resuscitace u traumat v přednemocniční fázi je kontroverzní téma, ve kterém na většinu otázek neexistuje jednoznačná odpověď. Nicméně pečlivým vyhodnocením dostupných údajů lze dojít k některým závěrům. Budoucí studie jistě přinesou jasnější odpověď na stávající otázky a lze předpokládat, že některé zde uvedené postupy bude možné zpřesnit či modifikovat.

Poznámka of: 

Z hlediska Evidence-based medicine jistě nelze, než přijmout a dodržovat zásady uvedené v tomto Doporučení, neumíme-li je vyvrátit na základě jiných, stejně důkladně dokumentovaných prací. 

Nicméně se obávám, že jednu chybu práce má: boj o sekundy na místě zásahu jaksi apriori předpokládá, že tytéž sekundy budou v nemocnici racionálněji využity precizně organizovaným traumatýmem, schopným paralelně a racionálněji zvládnou základní zajištění a vyšetření pacienta. Obávám se, že autoři práce nepočítají s tím, že posádka po příjezdu do nemocnice bude 5 minut budit sloužící  sestru, která se za dalších 5 minut loudavým krokem přišourá do ambulance a jme se se stejným úspěchem shánět "někoho z doktorů". A že tento způsob "příjmu" traumatologického pacienta, možná vycházející z nejlepších tradic rakousko-uherského mocnářství či bůhvíodkud, v našich nemocnicích zhusta přetrvává, ví každý, kdo se v prostředí pohybuje.

Berme tedy shora uvedená doporučení s určitou rezervou a vědomím místních podmínek, nicméně si v souvislosti s tímto článkem znovu připomeňme, že méně je někdy více.

_______________ (c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz _______________