Použití AED "first respondery" při mimonemocniční 

náhlé zástavě oběhu

 aktualizace: 16.prosince 2003

Automatizované externí defibrilátory (AED) představují v oblasti přednemocniční resuscitace jeden ze šlágrů posledních let. Jejich účinnost je prokázána řadou studií jako téměř srovnatelná s konvenční defibrilací zdravotníkem.  Není sporu o tom, že AED fungují, pokud se v čase a prostoru "potkají" fibrilující pacient a AED. Problémem je, jak v rámci konceptu veřejně dostupné defibrilace zařídit, aby se "ti dva" potkali ve správný čas na správném místě. V tomto bodě zatím bohužel není zcela jasno

Přestože intuitivně tušíme, že alespoň v některých případech musí mít správně alokované AED pozitivní vliv na přežití pacientů, nemáme bohužel zatím k dispozici příliš spolehlivých údajů, potvrzujících tuto hypotézu.

Statická alokace (umístění na fixních místech) je velmi náročná na počet přístrojů a jejich údržbu a také na zprostředkování rychlého kontaktu mezi zachránci a postiženými, pokud k zástavě shodou okolností nedošlo v bezprostřední blízkosti přístroje. 

Druhou cestou je dynamická alokace, tedy umístění AED na mobilním prostředku, kdy jeden AED pokryje podstatně větší území, byť s určitou latencí danou transportem na větší vzdálenost. Jako "first responders" jsou v takovém případě typicky využívány všechny tísňové služby, zejména policisté a hasiči, síť jejichž stanovišť (u hasičů) či počet hlídek v terénu (policie) je zpravidla podstatně hustší, než u zdravotnických záchranářů. 

Jednou z mála publikovaných prací, která se pokusila objektivizovat vliv dynamické alokace AED, je prospektivní kontrolované studie autorů van Alema a spol. z nizozemského Amsterdamu, publikovaná začátkem prosince 2003 v British Medical Journalu.

Studie probíhala po dobu dvou let v regionu Amsterdamu a okolí (1.6 mil. obyvatel). Jakmile zdfejší dispečink záchranné služby vyhodnotil hovor jako suspektní náhlou zástavu oběhu (NZO - svědkem spatřené náhle vzniklé bezvědomí a bezdeší), vyslal na místo dvě posádky záchranné služby a současně informoval dispečink policie a hasičů, kteří vyslali na místo nejbližší jednotku jako "first respondera".  Celý region byl rozdělen do osmi oblastí. V polovině z nich (experimentální oblasti) bylo v posádkách hasičů a policistů alokováno 50 AED, zatímco v druhé polovině oblastí (kontrolní oblasti) poskytovali "first respondeři" pouze BLS (v kontrolních oblastech vyjížděli jako "first respondeři" pouze policisté). Vždy po čtyřech měsících se AED přesunuly z jedné oblasti do druhé, takže oblasti, které byly doposud "experimentální", se staly "kontrolními" a opačně. Autorům se tak podařilo eliminovat vliv konkrétní lokality (sociálně-epidemiologické vlivy v dané oblasti, sezónní výkyvy, vliv dostupnosti a kvality navazující nemocniční péče atd.). Každá z oblastí byla tedy 12 měsíců experimentální - "AED pozitivní" - a 12 měsíců kontrolní - "AED negativní". Všichni potenciální "first respondeři" obdrželi před zahájením studie školení v obsluze AED a opakovací školení v KPR, 1x za 8 měsící proběhlo opakovací školení.

Do studie nebyli zahrnuti pacienti pod 18 let, pacienti se zástavou traumatického původu a pacienti, u nichž byla svědkem zástavy posádka záchranné služby. 

Současně na místo vyjížděli "sběrači dat" - studenti, přímo na místě hodnotící a zaznamenávající okolnosti KPCR včetně např. stažení záznamu z AED a defibrilátoru posádky ZZS a vyhodnocení diference vnitřních hodin přístrojů tak, aby veškeré časové údaje byly konzistentní. 

Primárním end-pointem studie bylo přežití do propuštění z nemocnice, sekundárními end-pointy potom návrat spontánní cirkulace (ROSC - alespoň 60 sekund spontánní účinné akce) a přijetí do nemocnice. 

Během 24 měsíců bylo podezření na NZO dispečinkem vysloveno u 905 pacientů. Z nich ve 214 případech ve skutečnosti nešlo o zástavu oběhu a naopak ve 108 případech bylo konstatováno úmrtí bez zahájení KPCR. 469 pacientů bylo zařazeno do studie. 

Z nich bylo 243 v experimentální a 226 v kontrolní skupině. 

V experimentální skupině mělo 157 pacientů defibrilovatelný rytmus, z nich bylo 104 (66%) úspěšně defibrilováno (ROSC) a 82 (52%) přijato do nemocnice. Propuštěno z nemocnice jich bylo 40 (25%). Z celé skupiny (včetně nedefibrilovatelných rytmů) přežilo 44 (18%) pacientů.

V kontrolní skupině mělo 151 pacientů mělo defibrilovatelný rytmus. Z nich bylo úspěšně defibrilováno 91 (60%), do nemocnice přijato 62 (41%) a propuštěno 32 (21%). Z celé skupiny (včetně nedefibrilovatelných rytmů) přežilo 33 (15%) pacientů.

V experimentálních i kontrolních oblastech byla zástava u čtyř pacientů spatřena přímo "first respondery". V experimentální oblasti tři z nich přežili, v kontrolní nepřežil žádný z nich. 

"First responders" byli na místě první a stačili zahájit KPCR v obou skupinách v cca 30% případů. Medián doby od kolapsu do prvního výboje byla v experimentální skupině 11 minut 8 sekund, v kontrolní skupině 12 minut 49 sekund (tj. rozdíl 1 minuta 41 sekund). Asi u 47% obětí v experimentální a u 53% obětí v kontrolní skupině byla prováděna laická KPCR.

Ze statistického hlediska tedy studie nepotvrdila předpokládaný prospěch alokace AED u "first responderů" z hlediska přežití, nicméně v exprimentální skupině bylo dosaženo lepších výsledků v ROSC a přijetí do nemocnice. 

Vysvětlení neprokázání přínosu AED spočívá zřejmě převedším v překvapivě malém rozdílu mezi defibrilačními časy v experimentální a v kontrolní skupině (101 sekund): při přípravě studie byl tento rozdíl odhadován na 5 minut. Pro dosažení průkaznosti by při tak malém rozdílu muselo být ve studii zahrnuto 2400 - 4000 pacientů v každé skupině, což je z řady důvod nereálné. 

Velký vliv na výsledek měl také fakt, že v překvapivě velkém počtu byli oběti laicky resuscitovány. I to snížilo vypovídací hodnotu výsledků studie.

Na závěr si nemohu odpustit poznámku "člověka z dispečinku": osobně nehodnotím výsledky studie ani tak jako selhání AED nebo systému "first responderů", ale spíš jako selhání organizátorů emergentní péče na území, kde studie probíhala: doba od začátku hovoru do vyslání posádky v průměru přes dvě minuty a do vyslání "first respondera" další minutu a půl je podle mých zkušeností v případě NZO zbytečně dlouho. Rozdíl necelých dvou minut mezi "průměrným" příjezdem "first respondera" a posádky záchranné služby při mediánu defibrilačního času 11 - 12 minut svědčí pravděpodobně o nedostatcích v koordinaci tísňových složek. Tento výsledek v podstatě neguje princip "first responderství". Při tak malém časovém rozdílu skutečně nelze očekávat dramatický přínos AED a je více než pravděpodobné, že za těchto okolností by byla částka vynaložená na nákup a provozování AED zřejmě účelněji použita např. na školení populace v základech první pomoci nebo na zlepšení koordinace při předávání výzev spolupracujícím policistům a hasičům. 

Studie je poučením i pro nás: samotný nákup AED nic neřeší a pouze odčerpá již tak deficitní zdroje. Nezbytnou podmínkou kvalitního fungování systému PNP je především precizní organizace záchranného systému jako celku. V opačném případě můžeme mít AED kolik chceme a kde chceme a vždy půjde přinejmenším z větší části o marnou a zbytečnou investici. 

A ještě jedna poznámka: selhání koordinace mezi ZZS a ostatními emergentními službami mimo jiné dokládá i to, že ani existence jediné tísňové linky 112 v Holandsku sama o sobě neřeší problém koordinace mezi více složkami.

Citace: Anouuk P van Alem a spol, Use of automated external defibrillator by first responders in out of hospital cardiac arrest: prospective controlled trial, BMJ 2003;327:1312

 _______________ (c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz _______________