Závažné potápěčské nehody

z hlediska přednemocniční neodkladné péče v ČR

aktualizace: 24.března 2005

Úvod

Potápění je jedním ze sportů, jimž se celosvětově věnuje stále více osob. Spolu s tím vzrůstá i počet potápěčských nehod, ke kterým dochází nejen v přímořských státech, ale bohužel relativně často i v našich vodách. 

Přes specifický mechanizmus jejich vzniku a nutnost specializované odborné pomoci není úplná informace o těchto stavech součástí žádné z moderních učebnic urgentní medicíny v ČR. 

Patologických stavů, které mohou nastat v souvislosti s potápěním, je
celá dlouhá řada. S výjimkou těch nejzávažnějších se však s nimi lékař ZZS v našich podmínkách prakticky nesetká, protože řada potápěčských skupin je vybavena potřebnými znalostmi i technickým vybavením pro jejich bezproblémové řešení a v případě nutnosti jsou si potápěči zpravidla schopni sami zajistit transport do vhodného zdravotnického zařízení. 

V podvědomí zdravotnických pracovníků je často potápění spojeno prakticky pouze s rizikem dekompresní ("kesonové") nemoci se závažnými projevy.

Tento text si klade za cíl upozornit na ty specifické kritické stavy související s potápěním, s nimiž se může posádka ZZS u nás setkat, a s odbornou pomocí při nich.

Nejobvyklejší příčiny nehod

Tyto specifické kritické stavy jsou v zásadě dva: dekompresní nemoc a barotrauma s následnou vzduchovou embolií. Oba jsou vázané na tlakové změny při potápění a jsou zcela typické pro potápění s přístrojem, zatímco u potápění na nádech (bez přístroje) jsou neobvyklé.

Třetím velmi častým mechanizmem vzniku kritické příhody během potápění je
jiná zdravotní indispozice (typicky AIM) a následné tonutí, což je příhoda, která může samozřejmě postihnout jakéhokoliv potápěče bez ohledu na hloubku, v níž se pohybuje, a na jeho výstroj. 

Za výjimečných okolností (panika při poruše výstroje, ztrátě orientace v kalné vodě, nedostatku vzduchu ve velké hloubce nebo v uzavřeném prostoru apod.) může dojít i ke vdechnutí vody a tonutí bez další zdravotní příčiny. 

Z hlediska četnosti výskytu je pravděpodobně (přesné statistiky nejsou k dispozici) nejčastější příčinou fatálních potápěčských nehod jiná zdravotní indispozice s následným tonutím a dále barotrauma, zatímco skutečně závažné projevy dekompresní nemoci jsou v našich podmínkách vysloveně vzácné. 

BAROTRAUMA

Pomineme-li pro tento účel jinou zdravotní indispozici vzniklou během potápění, je barotrauma a následná vzduchová embolie je nejčastější příčinou úmrtí potápěčů v přímé souvislosti s ponorem.

Barotrauma může postihnou různé orgány, v jejichž dutinách je plyn, nejzávažnější formou je však
barotrauma plic

Mechanizmus vzniku: Potápěč pod vodou vdechuje vzduch pod tlakem, který je stejný jako tlak v okolním prostředí, tj. úměrný houbce. Přitom na každých 10 m hloubky stoupá tlak o 1 atmosféru (100 kPa) a úměrně tomu stoupá i množství vzduchu, které při nádechu přichází do plic. 

Pokud tedy potápěč na hladině dýchá objemem 1000 ml, v hloubce 10 m je to sice rovněž 1000 ml, ale pod dvojnásobným tlakem, neboli 2000 ml při tlaku na hladině. 

Barotrauma plic
vznikne typicky tehdy, pokud se potápěč nadechne v hloubce, zadrží dech a vystoupí na hladinu. S poklesem okolního tlaku se totiž roztahuje vzduch v plicích - při překotném výstupu z 10 metrů na hladinu na dvojnásobek, z 20 metrů na trojnásobek původního objemu. Při běžném výstupu, pokud potápěč dýchá, k taková situace samozřejmě nehrozí. V situaci paniky, úleku (např. dezorientace, ztráta masky apod.) však může k této chybě dojít.

Příznaky barotraumatu jsou především

            * dušnost
            * bolest na hrudi
            * kašel, někdy vykašlávání krvavého sputa, krev z nosu
            * cyanóza
            * podkožní emfyzém
            * šok
            * bezvědomí
            * arytmie, snámky srdečního selhání, známky AIM
            * známky PNO

Poškození plic způsobí průnik vzduchu do cévního řečiště - vzniká vzduchová embolie. Plicními žilami se dostávají bublinky vzduchu do levého srdce a dále do tělního oběhu, s dramatickými příznaky zejména v CNS:

        * Zmatenost, poruchy chování
        * Poruchy vědomí
        * Bezvědomí
        * Poruchy vidění, stability, motorické výpadky

Barotrauma je tedy typické tím, že:

    - nastává výhradně při potápění s potápěčským přístrojem
    - může nastat i při prudkém výstupu z velké i malé hloubky (v řádu jednotek metrů - i při potápění v plaveckém bazénu!), bez ohledu na délku ponoru
    - příznaky nastupují prakticky okamžitě, nejvýše několik minut po vynoření
    - průběh je perakutní, dramatický a život bezprostředně ohrožující

Terapie barotraumatu:

    - Při spontánním dýchání: co nejdříve O2 maskou
    - Dušnost, apnoe: řízená ventilace, fiO2 1.0
    - Při zástavě oběhu: KPCR lege artis
    - U závažných forem (bezvědomí, neurologické příznaky, oběhové selhání) co nejrychlejší transport na specializovaná pracoviště vybavené
vhodnou hyperbarickou komorou.

DEKOMPRESNÍ NEMOC

Na rozdíl od barotraumatu je
dekompresní nemoc s akutními, život ohrožujícími projevy v našich podmínkách vzácná záležitost. 

Mechanizmus vzniku: 

Dekompresní nemoc vzniká tehdy, pokud 

    - je potápěč pod vodou "v dostatečné hloubce po dostatečnou dobu", aby se v krvi rozpustilo "dostatečné" množství dusíku
    - následně z této hloubky vystoupí příliš rychle, dusík se nestačí vstřebat a vzniknou bublinky

Fyzikální podstata je shodná s "vypěněním" limonády po rychlém uvolnění uzávěru.

Pro představu - "dostatečná doba" představuje v hloubkách kolem 10 metrů přes 3 hodiny, v hloubce 30 metrů asi 25 minut. Právě vznik bublinek dusíku ve tkáních a krevním řečišti je podstatou příznaků dekompresní nemoci.

Příznaky dekompresní nemoci jsou především:

1) Lokální příznaky - příznaky ze vzniku bublinek dusíku přímo ve tkáních:

    o Bolest hlavy 
    o Mžitky před očima 
    o Výpadky v zorném poli
    o Motorické poruchy (ochrnutí)
    o Poruchy řeši a sluchu
    o Dezorientace
    o Vertigo
    o Bolesti kloubů
    o Bolesti a změna barvy okrsků kůže

2) Plicní příznaky - embolie vzduchových bublinek v krvi do plic:

    o Suchý kašel
    o Dušnost

3) Systémové příznaky - paradoxní embolizace skrz formaen ovale (perzistuje u 25% osob!): 

    o Kardiální příznaky - bolesti na hrudi, arytmie
    o Neurologické příznaky - fokální výpadky, křeče, porucha vědomí

Nejčastější jsou lokální příznaky dekompresní nemoci - zejména kožní a kloubní. Bolest kloubů bývá náhle vzniklá a krutá, nereagující na běžná analgetika včetně opiátů! U části pacientů se mohou rozvinout příznaky CMP.

Akutně nejnebezpečnější, byť vzácné, jsou plicní projevy - masivní plicní embolie s přetížením oběhu a ventilačním a oběhovým selháním.
Nárůstu příznaků dekompresní nemoci je zpravidla relativně pozvolný, v 50% případů se příznaky manifestují do 1 hodiny po ukončení ponoru, v 90% případů do 6 hodin od ukončení ponoru.

Terapie dekompresní nemoci:

    - transport na specializované pracoviště vybavené
vhodnou barokomorou a dále
    - podání O2 v maximální dostupné koncentraci (nejde ani tak o oxygenaci, jako o zastavení přísunu dusíku a zvětšení gradientu pro jeho eliminaci)
    - i.v. hydratace krystaloidy (pro stav po ponoru je typická dehydratace, zmenšení intravaskulárního objemu a tedy relativní "zahuštění" dusíkových bublinek)
    - i.v. plazmaexpandery
    - podle některých autorů kortikosteroidy - Dexona 10 - 40 mg i.v. 
    - v případě potřeby OTI, řízená ventilace

ZÁVĚR A SHRNUTÍ

A) Superakutní příhoda typu "bezvědomí během ponoru", "resuscitace potápěče": 

Pokud se výjezdová skupina ZZS dostane k pacientovi se závažnou příhodou (zástava dechu, bezvědomí, křeče, případně resuscitace), vzniklou v bezprostřední souvislosti s potápěním, pravděpodobně půjde buď o prosté tonutí (vdechnutí vody), náhlou srdeční příhodu - AIM (eventuálně komplikovanou tonutím), nebo o barotrauma s následnou vzduchovou embolií. Klasická dekompresní nemoc není příliš pravděpodobná.

Léčba s důrazem na obnovu a udržení základních životních funkcí, v případě známek AIM bez známek barotraumatu podle příslušných doporučených postupů. 

Pokud jsou známky barotraumatu, měl by být pokud možno přímo z místa příhody pacient směrován na pracoviště, schopné poskytnout léčbu v hyperbarické komoře. 

Při tonutí dochází mimo jiné rychle k poměrně významnému ochlazení organizmu, případná KPCR by proto měla být prováděna s ohledem na tuto možnost déle.

B) Relativně málo nápadná příhoda typu "potápěl se, a teď je mu špatně": 

Pokud se výjezdová skupina ZZS dostane k pacientovi s jedním, nebo více příznaky typu CMP, s krutými bolestmi kloubů, mramoráží kůže nebo dušností, a současně jde o pacienta, který v posledních desítkách minut nebo několika hodinách absolvoval ponor do větší hloubky, jde pravděpodobně o projev dekompresní nemoci. Klíčové je co nejrychlejší směrování pacienta na pracoviště hyperbarické medicíny. Transport LZS, pokud významně urychlí dosažení komory, je plně indikovaný. Během transportu je podstatné podání kyslíku, rehydratace a další symptomatická léčba.

BAROKOMORY

Aktualizovaný seznam hyperbarických komor v ČR najdete ZDE (formát *.doc).

Pro směrování pacientů stižených potápěčskou nehodou jsou vhodnější pracoviště, jejich komora je plněná vzduchem, neboť zde lze dosáhnout vyššího přetlaku (až 1 MPa, tj. odpovídající hloubce 100 metrů). I v takové komoře může pacient dýchat čistý kyslík ventimaskou. 

Pokud u pacienta došlo k selhání vitálních funkcí a musí být řízeně ventilován, je ovšem prioritou možnost intenzivní péče resp. řízené ventilace přímo v komoře. Ta je t.č. možná pouze v komorách v nemocnicích v Plzeni na Borech, v Praze v ÚVN Střešovice a Na Homolce a v Městské nemocnici v Ostravě.

Omlouvám se expertům za drastické zjednodušení problematiky, zájemci o podrobnější výklad najdou podrobnosti naříklad ZDE, ZDE, nebo v  Referátovém výběru A+R vol. 49, č. 4-5, 2002

Dr. Ondřej Franěk, konzultace Dr. Štěpán Novotný, HBOx Kladno

 _______________ (c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz _______________