Rozšířená neodkladná resuscitace dospělých

Francisco de Latorre, Jerry Nolan, Colin Robertson, Douglas Chamberlain, Peter Baskett, překlad (c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

Důležité upozornění: Tento výtah obsahuje v této fázi pouze stručný přehled novinek a překlad konkrétních sekvencí. Kompletní texty, schemata a literatura viz anglické originály.

Novinky

Prekordiální úder

Jeden prekordiální úder může být proveden školeným zachráncem ještě před defibrilací v případě, že zachránce je přímým svědkem zástavy oběhu.  Tento postup je součástí doporučeného postupu v rámci rozšířené neodkladné resuscitace. Není pravděpodobné, že by byl prekordiální úder úspěšný u zástavy oběhu trvající déle naž 30 sekund.

Univerzální algoritmus (diagram)

Univerzální algoritmus se změnil jen mírně, a vůči jiným zemím zůstává jednodušší. Nezměněn zůstal také seznam potenciálně reverzibliních příčin (4 H a 4 T):

Hypoxie Tenzní pneumothorax
Hypovolemie Tamponáda myokardu
Hyper/hypokalemie, hypokalcemie, acidoza Tromboembolie nebo jiná mechanická obstrukce
Hypotermie Toxická dávka jedu nebo léku

 

Komorová fibrilace (VF) / oběhově neúčinná komorová tachykardie (VT)

Energie a sekvence výbojů zůstává nezměněna. Bifazická defibrilace v odpovídajícím dávkování je rovněž možná. Význam časné defibrilace je prioritní (třída I).

Adrenalin je podáván v dávce 1 mg i.v. nebo 2-3 mg tracheálně. Přínos adrenalinu co do zvýšení outcome score ovšem není prokázán (třída Indeterminate). Vysoké dávky adrenalinu nejsou nadále doporučovány.

Vasopresin v jedné dávce (40 jednotek) je uvažován jako alternativa k adrenalinu u VF/VT refrakterní k první sérii defibrilací (třída IIb), ale bude potřeba získat další výsledky, aby mohl být jednoznačně doporučen.

Práce podporujících použití antiarytmik při VF/VT nejsou početné a zatím u žádné z látek nebyl prokázán příznivý vliv na celkové přežívání pacientů. Nicméně amiodaron spolu s adrenalinem jsou doporučovány u VF/VT po prvních třech neúspěšných výbojích. Jejich podání ovšem nesmí zpozdit další výboj (třída IIb). Amiodaron 300 mg (do 20 ml 5% glukózy) může být podán do periferní žíly. Opakované podání v dávce 150 mg  je indikované v přípdě refrakterní VF/VT. Následuje infuze 1 mg /min. po dobu 6 hodin a dále 0,5 mg/min. do maximální dávky 2 g (tato dávka je vyšší než dávka 1,2 g uvedená v Evropské databázi).

Magnezium (8 mmol) je indikované v případě refrakterní VF/VT, je-li podezření na hypomagnesemii, např. při dlouhodobé terapii jinými, než kalium šetřícími diuretiky (třída IIb).

Lidocain a procainamid (třída IIb) jsou alternativami, není-li amiodaron k dispozici, ale neměly by být podávány spolu s amiodaronem.  Procainamid je podáván v dávce 30 mg/min. do celkové dávky 17 mg/kg. Nezbytnost takto pomalého podávání z něj činí méně oblíbenou alternativu.

Bretylium není nadále doporučováno.

 

Elektromechanická disociace (EMD)

Je-li elektromechanická disociace spojena s bradykardií (pod 60/min.), je indikován Atropin 3 mg i.v. nebo 6 mg tracheálně. Vysoké dávky adrenalinu se nadále nedoporučují.

Asystolie

Žádné významné změny v léčbě. Důraz je kladen na pečlivou diagnostiku asystolie před a po defibrilaci. Pozornost je věnována kritériím a také době, kdy má být resuscitace ukončena. Vysoké dávky adrenalinu se nadále nedoporučují.

 

Zajištění dýchacích cest

Tracheální intubace zůstává optimální metodou zajištění dýchacích cest, ale je známo, že je velmi obtížné tuto dovednost získat a udržet, není-li využívána často. Jsou zprávy o nepoznané chybné intubaci / dislokaci rourky. Důraz je kladen na nutnost ověření správné polohy rourky. Je-li hemodynamicky účinná akce, musí být správná poloha rourky ověřena vedle běžných klinických postupů kvalitativním nebo kvantitativním měřením ET CO2 nebo esofageálním detektorem. Není-li hemodynamicky účinná akce, je nejspolehlivějším způsobem ověření polohy rourky esofageální detektor.

Zejména pro osoby s malou praxí v tracheální intubaci jsou akceptovatelnými alternativami k tracheální intubaci a k ventilaci ambuvakem s maskou laryngeální maska a kombirourka (třída IIb). Incidence regurgitace žaludečního obsahu je za použití těchto pomůcek nízká a je mnohem nižší než při ventilaci maskou a ambuvakem.

Technika zavádění těchto pomůcek je snazší a tato dovednost je lépe udržitelná. Všichni, kteří používají jakékoliv pomůcky, musí podstoupit odpovídající tréning s ověřením výsledků.

Ventilace

Dechový objem při dýchání ambuvakem a maskou má být 700 – 1000 ml s dobou inspiria 2 s při fiO2 0,21. Projevem dostatečné ventilace jsou zřetelné dýchací pohyby hrudníku. Pokud je k dispozici možnost podání O2, je možné změnšit dechový objem na 400-600 ml / 1-2 sekundy. Pokud nejsou zajištěné dýchací cesty, postačí menší objemy s vyšší fiO2  k zajištění adekvátní oxygenace, přičemž se snižuje riziko inflace žaludku, regurgitace a následné aspirace. Dokud nejsou dýchací cesty zajištěné, musí být komprese hrudníku při masáži synchronizované s řízenými vdechy (přerušení masáže během vdechu).

Jakmile jsou dýchací cety zajištěny, komprese hrudníku by měly být prováděny bez přerušení frekvencí 100 za minutu (s výjimkou přestávek na defibrilaci a kontrolu pulzu) a ventilace by měla pokračovat frekvencí přibližně 12 za minutu. Ventilace nemusí být synchronizována s masáží, neboť při nepřerušené masáži se dosahuje podstatně vyšších perfůzních tlaků v koronárních artériích.

 

Alternativy v zajištění podpory oběhu

Následující možnosti jsou schválené jako alternativní k standardním kompresím hrudníku:

1)       Aktivní komprese a dekomprese

2)       Interponované abdominální komprese

3)       Resuscitační vesta

4)       Resuscitační přístroj

5)       Přímá masáž srdce

6)       ITV

 

Všechny tyto techniky mohou být použity pouze vycvičeným personálem. Jsou klasifikovány ve třídě IIb  a jejich přínos je dále zkoumán.

 

Bradykardie (diagram)

Sekvence u bradykardie byla mírně modifikována. Isoprenalin již není doporučován, pokud není k dispozici externí stimulace, podává se místo něj nízká dávka adrenalinu v infuzi.

 

Tachyarytmie

ERR neakceptovala algorytmy pro tachyarytmie publikované ILCOR. Místo toho modifikovala již existující algorytmy a přidala algorytmus pro fibrilaci síní. Byly respektovány následující obecné principy:

 

1)       Naléhavost léčby je závislá na tom, zda je pacient stabilní, nebo nestabliní (má odpovídající příznaky)

2)       U nestabilních pacientů je preferovaná kardioverze

3)       Všechna antiarytmika mají arytmogenní nežádoucí účinky

4)       Použití více než jednoho artiarytmika je nevhodné

5)       Pokud není reakce na medikaci, za lék druhé volby se považuje kardioverze

6)       Pokud má pacient zhoršené funkční vlastnosti myokardu, většina antiarytmik je dále zhorší.

 

* Fibrilace a flutter síní

 Pacienti se z hlediska rizika dělí na základě přítomnosti dalších symptomů do tří skupin. Pokud je pacient ve skupině s nejvyšším rizikem, pokuste se o elektrickou kardioverzi (po heparinizaci). Možnosti léčby pacientů se středním rizikem záleží na přítomnosti nebo nepřítomnosti poruchy hemodynamiky a srdečních funkcí a také na tom, zda je známá doba nástupu fibrilace a je menší než 24 hodin.

Pokus o katrdioverzi je možný i u pacientů s nízkým rizikem, pokud fibrilace trvá méně než 24 hodin. Pokud trvá déle, nemá být defibrilace prováděna, pokud pacient není na antikoagulační terapii alespoň 3-4 týdny.

 

* Tachykardie se štíhlými komplexy

 Pokud pacient nemá hmatný puls ve spojení s tachykardií s frekvencí přes 250 / min. , měl by být proveden pokus o leketrickou kardioverzi. Jinak by měly být jako první provedeny vagové manévry (Valsavův manévr, masáž karotid). Adenosin je lékem první volby (třída IIa). Pokud jsou přítomny varovné příznaky, proveďte elektrickou akrdioverzi, podle potřeby doplněnou o podání amiodaronu.

V případě nepřítomnosti varovných známek vyberte a podejte jeden lék z následující nabídky: emolol, verapamil, amiodaron, digoxin.

 

* Tachykardie se širokými komplexy

 Pokud není hmatný puls, postupujte podle algorytmu pro VF. Pokud má pacient varovné příznaky, nebo pokud se rytmus nedaří medikamentózně (amiodarone, lidocain) ovlivnit, pokuste se o elektrickou kardioverzi.

 

Akutní koronární syndromy

Tato sekce je zde nově zařazená, podrobnosti viz literatura. Byly respektovány následující obecné principy:

 

1)       12-ti svodové EKG by mělo být dostupné i v přednemocniční péči. Možnosti přenosu nebo počítačové analýzy EKG mohou rozšířit schopnosti přednemocniční diagnostiky.

2)       Musí být k dispozici vybavení pro okamžitou defibrilaci a léčbu arytmií

3)       Není-li kontraindikací, musí být všichni pacienti s ischemickou bolestí na hrudi léčeni podáním kyslíku, opiátů a nitrátů.

4)       Není-li kontraindikací, musí být všichni pacienti s akutním infarktem myokardu léčeni kyselinou acetylosalycilovou a (zpravidla až v nemocnici) betablokátory (třída I.)

5)       Přednemocniční fibrinolýza je přínosná, byl-li by interval mezi tísňovým voláním a podáním fibrinolytika v nemocnici nad 60 minut (třída I.)

6)       Angioplastika je alternativou k fibrinolýze v centrech s velkým obratem pacientů a erudovaným personálem (třída I.)

7)       Pacienti v kardiogenním šoku by měli být v příslušně vybavených centrech indikováni k primární angioplastice s intraaortální balonkovou kontralpulsací (třída I.)

8)       Pacientům s non-Q infarktem a vysokým rizikem nestabilní anginy pectoris by měla být navržena antiagregační léčba inhibitiry glykoproteinu IIb/IIIa. Léčba antitrombinem a nízkomolekulárními hepariny může být použita jako náhrada léčby nefrakcionovanými hepariny (třída Indeterminate).

9)       Pacieti s rozsáhlým předním infarktem a/nebo s poruchou funkce lené komory by měli být léčeni ACE inhibitory, není-li závažných kontraindikací.

10)   Podání glukózy, kalia a inzulinu může být přínosné u diabetiků po reperfuzi.

 

Poresuscitační péče

Pacienti trpící po KPR mírnou hypotermií (nad 33 stupňů C) by neměli být aktivně ohříváni. Febrilní pacienti by měli být chlazeni a léčeni antipyretiky (třída IIa). Aktivní hypotermie po zástavě je nyní předmětem výzkumu (třída Indeterminate).

Po zástavě oběhu by měli být pacienti vyžadující řízené dýchání ventilováni s fiO2 v normálním rozmezí (třída IIa). Hyperventilace s poklesem pCO2 pod normu je škodlivá s výjimkou pacientů s mozkovou herniací (třída III).

 

Sekvence

 

1) prekordiální úder (je-li indikovaný)

Dojde-li k zástavě před svědky, může být prekordiální úder proveden ještě před defibrilací. Je nepravděpodobné, že by byl úspěšný po době delší než 30 sekund po zástavě oběhu.

 

2) Začněte se základní neodkladnou resuscitací (nelze-li začít rovnou s rozšířenou resuscitací)

Základní neodkladná resuscitace by mělya být prováděna, pokud není okamžitě dostupný defibriláítor. Nicméně dostupnost defibrilátoru nesmí být oddálena prováděním základní resuscitace. Proiritou je předejít jakémukoliv zpoždění mezi zástavou a defibrilací.

Při resuscitaci použik¨jte dostupné možnosti uvolnění dýchacích cest a ventilace s nejvyšší možnou koncentací kyslíku.

 

3)  Přiložte defibrilátor – monitor

Monitorujte srdeční rytmus:

Umístěte pádla defibrilátoru nebo samolepicí elektrrody na hrudní stěnu – jednu pod těsně pravou klíční oost, druhou do levé střední axilární čáry.

- Nalepte monitorovací elektrody na končetiny nebo na trup tak, aby byly dostatečnš vzdálené od defibrilačních elektrod. Aby se předešlo zdržení, úvodní rytmus můžýe být získán z defibrilačních elektrod.  Pokud je rytmus snímán defibrilačními elektrodami, je možné, že po výboji bude zobrazena falešná asystolie. Pokud je zobrazován nedefibrilovatelný rytmus, měly by být nalepeny monitorovací svody a rytmus by měl být ověřen.

 

4) Diagnostikujte rytmus (případně zkontrolujte puls)

V případě, že zobrazovaný rytmus připouští hemodynamicky účinnou akci, sledujte známky účinného oběhu včetně pulsu na karotidách.

- Tomuto úkonu věnujte maximálně 10 sekund.

Určete, zda je rytmus defibrilovatelný (VF/VT), nebo nedefibrilovatelný (asystolie, elektromechanická disociace - EMD)

 

5A) VF / VT

a)   Ujistěte se, že se nikdo nedotýká pacienta. Umístěte elektrody na hrudní stěnu. Aplikujte až 3 defibrilační výboje s energií 200, 200 a 360 J (monofázický výboj). Po každém výboji sledujte EKG křivku. Při bifazické defibrilaci použjte odpovídající nastavení energie.  Cílem je  aplikovat všechny 3 výboje do 1 minuty.

b)   Pokud trvá VF / VT, pokračujte v KPR po dobu 1 minuty

c)   Během KPR uvažte a korigujte reverzibilní příčiny. Pokud to ještě nebylo provedeno:

-   Zkontrolujte polohu a kontakt elektrod

-   Zajistěte a ověřte zajištění dýchacích cest, podejte kyslík, zajistěte žilní přístup (jakmile jsou dýchací cetsty zajitěné, komprese hrudníkuby měly být prováděny nepřerušeně v rytmu 100 za minutu nezávisle na ventilaci prováděné frekvancí 12 za minutu).

-   Podejte adrenalin 1 mg i.v. Pokud není žilní přístup, uvažte podání adrenalinu 2-3 mg intratracheálně v roztoku 1:10.000.

-   Interval mezi třetím a čtvrtým výbojem by neměl být delší než 1 minuta.

d)  Znovu zkontrolujte rytmus: V případě, že zobrazovaný rytmus připouští hemodynamicky účinnou akci, sledujte známky účinného oběhu včetně pulsu na karotidách.

e)  Pokud nejde o VF / VT, pokračujte pravou větví algoritmu.

f)   Pokud trvá VF / VT:

- U refrakterní VF/VT uvažte amiodaron.

- Pokuste se o další tři defibrilace s energií 360 J monofázicky nebo odpovídající energií bifázicky.

- Podejte adrenalin 1 mg i.v.

Opakování cyklu určení rytmu, tří výbojů a 1 minuty KPR zabere asi 2-3 minuty.  Adrenalin 1 mg je podán v každém cyklu.

Opakujte cyklus 3 výbojů a 1 minuty KPR dokud není defibrilace úspěšná

 g)  Během minutové KPR je možné pokračovat v kontrole elektrod, případně v zajištění dýchacích cest a žilní linky, pokud to ještě není provedeno. Uvažte další medikaci (např. bikarbonát).

 

5B) non – VF/VT:  asystolie, EMD

a) Zkontrolujte známky účinného oběhu včetně kontroly pulzu

b) Jsou-li známky zástavy oběhu, provádějte 3 minuty KPR (15:2) s výjimkou situace po defibrilaci: zde provádějte KPR po dobu 1 minuty.

c) Během KPR uvažte a korigujte reverizibilní příčiny. Pokud to ještě nebylo provedeno:

- Zkontrolujte polohu a kontakt elektrod

Zajistěte a ověřte zajištění dýchacích cest, podejte kyslík, zajistěte žilní přístup (jakmile jsou dýchací cesty zajištěné, komprese hrudníkuby měly být prováděny nepřerušeně v rytmu 100 za minutu nezávisle na ventilaci prováděné frekvencí 12 za minutu).

Podejte adrenalin 1 mg i.v. Pokud není žilní přístup, uvažte podání adrenalinu 2-3 mg intratracheálně v roztoku 1:10.000.

d)  Po třech minutách vyšetřete srdeční rytmus. V případě, že zobrazovaný rytmus připouští hemodynamicky účinnou akci, sledujte známky účinného oběhu včetně pulsu na karotidách.

e) Pokud je VF / VT, pokračujte levou větví algoritmu.

f) Není-li VF/VT, pokračujte 3 minuty v KPR (15:2). Podejte adrenalin 1 mg i.v., opakujte jednou během každého tříminutového cyklu.

h) Během tříminutového cyklu je možné pokračovat v kontrole elektrod, případně v zajištění dýchacích cest a žilní linky, pokud to ještě není provedeno.

g) Uvažte podání další medikace (bikarbonát, atropin) a stimulaci.

 

6) Uvažte další možnosti (medikace a stimulace)

a)  Antiarytmika

Nejsou k dispozici dostateční informace aby bylo možné udělit jasné doporučení pokud jde o použití konkrétního antiarytmika.

Lékam první volby u VF/VT refrakterní k elektrické defibrilaci je amiodaron. Úvodní dávka je 300 mg v 20 ml 5% glukózy jako bolus. Při opakování VF/VT lze podání opakovat v poloviční dávce. Podání amiodaronu uvažte po třech neúspěšných výbojích, ale vyvarujte se zpoždění dalších výbojů.

b)  Bufry

Uvažte podání Na-bikarbonátu (50 ml 8.4%) nebo alternativního buffrovacího roztoku ke korekci případné metabolické acidozy. Není-li k dispozici stanovení pH, je smysluplné podání bikarbonáto po 20 – 25 minutách trvající zástavy.

c)  Atropin

Podání bolu 3 mg atropinu by mělo být uváženo při asystolii a EMD s akcí pod 60 za minutu.

d)   Stimulace

Stimulace je významná pro pacienty s extrémní bradykardií, ale její význam u asystolie nebyl doposzu potvrzen s výjimkou případů AV blokády III. Stupně s přítomností vln P.

 

7) Uvažte / korigujte reverzibliní příčiny

U každého kardiaka je třeba uvážit možné příčiny resp. spolupůsobící faktory:

-          Hypoxie

-          Hypovolemie

-          Hyper/hypokalemie, hypokalcemie, acidoza

-          Hypotermie

-          Tenzní pneumothorax

-          Tamponáda myokardu

-          Tromboembolie nebo jiná mechanická obstrukce

-          Toxická dávka jedu nebo léku

 

8) Další postupy rozšířené neodkladné resuscitace

a)       Definitivní zajištění dýchacích cest.

Pokus o tracheální intubaci.  OTI je pro školený personál optimálním způsobem zajištění dýchacích cest..

Laryngeální maska (LM) nebo kombirourka (CT) jsou přijatelnými altrenativami pro zachránce s malou zkušeností s OTI ale dobrým výcvikem v používání LM a CT. V pravidlených intervalech ověřujte správnou pozici tracheální rourky, LM nebo CT.

b)       Řízená ventilace.

Ventilujte pacienta za použití samorozpínacího vaku s rezervoárem s fiO2 1.0, případně ventilátorem.

c)       Zajitěte žilní přístup.

Centrální žilní linka je optimální pro přímý přístup do centrální cirkulace. Její zajištění vyžaduje ovšem speciální výcvik a má sviöje komplikace, z nichž některé jsou potenciálně život ohrožující. Kanylace periferní žíly je často rychlejší, snazší a bezpečnější. Podání léků do periferní žíly má být následováno bolusem 10 – 20 ml fyziologického roztoku. Pokud není žilní linka dostupná, mohou být adrenalin, atropin a lidocain podány tracheálně. V takovém případě použijte 2-3x vyšší dávky a nařeďte medikament v 10 ml sterilní vody (případně použijte příslušný set). 

Kliknutím zobrazíte schema v plné velikosti  Kliknutím zobrazíte schema v plné velikosti

__________________ www.zachrannasluzba.cz __________________