Přináší koncept "kardiocerebrální" resuscitace výrazné zvýšení naděje pacientům s NZO?

 aktualizace: 10.4.2006

Nízká účinnost stávajících resuscitačních postupů spolu s novými poznatky o účinnosti některých metodických změn vedla v roce 2003 v americkém Wisconsinu ke vzniku studie porovnávající účinnost tradiční kardiopulmonární (CPR) a "kardiocerebrální" resuscitace (CCR) v terénu. Po dosažení příslušných odborných a etických svolení byla studie ve dvou venkovských oblastech amerického státu Wisconsin k 1. únoru 2004 zahájena. Výsledky studie publikují autoři v aktuálním čísle časopisu The American Journal of Medicine. 

Metodika studie byla následující:

Do studie byli zahrnuti pouze pacienti nad 16 let, u kterých pravděpodobně šlo o primární (kardiální) zástavu, tj. osoby, u kterých došlo k náhlému a nečekanému kolapsu a bezvědomí, a první EKG záznam byl vyhodnocen jako defibrilovatelný rytmus. Do studie nebyli zařazeni pacienti, u kterých došlo k zástavě až za přítomnosti záchranářů.

Pro vlastní resuscitaci byla použita tato metodika:

- 200 nepřerušovaných kompresí, následovaných analýzou rytmu a případně jeden výboj o maximální energii při defibrilovatelném rytmu a opět 200 nepřerušovaných kompresí
- důraz na techniku resuscitace - frekvenci 100 / minutu a úplné uvolnění hrudníku po každé kompresi
- pokud byl na místě pouze jeden záchranář (first responder), bylo prvním krokem nalepení defibrilačních elektrod AED
- zajištění dýchacích cest bylo provedeno až ve chvíli, kdy byli na místě dva zachránci, a i potom sestávalo pouze ze zavedení vzduchovodu a nasazení ventimasky
- pokud byla zástava spatřená a čas od zástavy nepřekročil 12 minut, řízená ventilace byla zahájena až po obnovení spontánního oběhu nebo po 3 cyklech masáže a hodnocení rytmu (za spatřenou zástavu byla považovaná situace, kdy bezprostředně před voláním svědek viděl nebo slyšel pád, případně od kolapsu zřejmě neuplynuly více než 1-2 minuty).

Metodika byla založena na výsledcích studií z poslední doby, které svědčí pro to, že u zástav kardiálního původu je dominantním výkonem zajištění perfuze, tj. nepřímá masáž. Po dobu tzv. cirkulační fáze zástavy oběhu je v krvi postiženého relativní dostatek kyslíku a podstatné je tento kyslík dopravit k mozku a srdci. Studie potvrdily, že postupy s preferencí masáže vedou k lepším výsledkům resuscitace. Naopak řízená ventilace přerušovaným přetlakem se stále více ukazuje jako kompromitující z hlediska žilního návratu během resuscitace, což samozřejmě zhoršuje účinost masáže a snižuje perfuzní tlaky v mozku i myokardu. Navíc je metoda resuscitace bez dýchání z úst do úst mnohem lépe akceptovaná pro výuku první pomoci i pro její vlastní provádění. 

U pacientů s podezřením na náhlou zástavu oběhu (NZO) byla zpravidla pomoc organizovaná takto:

1) vyslání first respondera, zpravidla vycvičeného dobrovolníka vybaveného AED
2) současně je na místo vyslána lokální BLS ambulance (posádka non-paramediků - EMT)
3) současně nebo na vyžádání z místa je dále vyslána posádka paramediků (ALS)

V obou oblastech, ve kterých výzkum probíhal, žije celkem 255.000 obyvatel. K dispozici je 582 first responderů, 22 BLS amblancí a 5 ALS posádek. 

Centrum tísňového volání u větší z oblastí (Rock County, 150.000 obyvatel) rutinně poskytuje pokyny volajícím (TANR), od května 2004 metodikou samotné masáže bez dýchání z plic do plic u pravděpodobně primárních zástav.

Výsledky přinesly zásadní zlepšení efektu resuscitace u sledované skupiny pacientů: zatímco v kontrolní skupině dlouhodobě v dobrém stavu 14 z 92 pacientů (15%), ve sledované skupině to bylo kvalitní přežití zaznamenáno u 16 z 33 pacientů (48%). Tento rozdíl je vysoce statisticky významný.

Studie má samozřejmě některá omezení. Především se zabývá jen velmi omezenou skupinu resuscitací u pacientů, kdy byl spatřen kolaps a byli nalezeni s defibrilovatelným rytmem. Jde tedy o situace, ve kterých je naděje na záchranu optimální, její výsledky ovšem nelze zobecnit pro všechny resuscitace (z celkových 164 resuscitací ve sledovaném období jich bylo do studie zahrnuto 33, z 516 resuscitací v kontrolní skupině bylo zahrnuto 92). 

Použití historických dat jako kontroly představuje další limit studie. Jako kontrolní posloužila data z let 2001 – 2003, kdy byla striktně dodržována v dobu platná pravidla resuscitace (3 defibrilace v úvodu při fibrilaci komor, masáž 15:2 atd.). Je samozřejmé, že během času došlo i k dalším, byť jen dílčím, změnám v systému přednemocniční i časné nemocniční péče. Všichni pacienti ve studii s výjimkou jednoho byli například poprvé defibrilováni do deseti minut, zatímco v kontrolní skupině bylo pacientů s defibrilačním časem nad 10 minut 9. 

Není také vyloučeno, že se na výsledku studie podepsal i tzv. Hawthornův efekt. To znamená, že záchranáři učastnící se studie věděli, že jejich práce je přesně kontrolovaná a monitorovaná a pravděpodobně tedy „podávali lepší a obětavější výkony“ než během rutinního provozu. 

Přes všechna tato omezení představuje ale studie - vzhledem k zásadnímu posun ve výsledcích resuscitací - závažný argument ve prospěch „etiologicky citlivého“ přístupu k neodkladné resuscitaci. 

Znova připomíná, že jakékoliv „standardní postupy pro resuscitaci“ jsou vždycky kompromisem, a v konkrétní situaci u konkrétního pacienta mohou existovat i podstatně účinnější postupy – u této skupiny pacientů konkrétně postupy s daleko větší preferencí zajištění perfuze před postupy orientovanými na zajištění ventilace.

Ondřej Franěk

Citace: Kellum M.J. at el. Cardiocerebral Resuscitation Improves Survival of Patients with Out-of-Hospital Cardiac Arrest. The Am. J. of Medicine. 2006, 119; 335 – 340

 _______________ (c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz _______________