Sanitka bez lékaře - norma, nebo skandál???

akt. 31.3.2008

Několikrát v posledních týdnech se veřejnost ze sdělovacích prostředků dozvěděla, že po zavolání "záchranky" na místo přijela sanitka, v jejíž posádce nebyl lékař. Tato skutečnost byla opakovaně komentována jako "neuvěřitelná" či "skandální".

Jak to tedy je s lékaři v sanitkách? Je to skutečně "tak zlé", že na výzvu o pomoc musí jezdit "jenom" sestry, nebo je to snad naopak normální?

Odpověď na tuto otázku zní: při splnění určitých podmínek je to zcela legální a odborně správné. 

Česká legislativa (vyhláška O zdravotnické záchranné službě č. 434 z roku 1992) zná v zásadě dva druhy výjezdových skupin záchranné služby:

- skupinu rychlé lékařské pomoci (RLP) s lékařem
- skupinu rychlé zdravotnické pomoci (RZP) se záchranáři 

Tyto dva druhy výjezdových skupin se také u nás běžně používají, a to již od osmdesátých let minulého století. Pokud naše záchranky používají skupiny RZP, v posledních letech je často obsazují středními zdravotnickými pracovníky ("sestrami"), tj. zdravotníky s kvalifikací vyšší, než požaduje právní úprava. 

Ve srovnání se světem není Česká republika ve věci "sanitek bez lékaře" žádnou výjimkou - ba naopak: mezi výjimky ze světového měřítka se řadí spíš tím, že vůbec nějaké lékaře v přednemocniční neodkladné péči má: většina i velmi bohatých států (včetně USA či Velké Británie) nevidí v přítomnosti lékaře v přednemocniční péči tak velký přínos, aby si dovolila tento komfort platit. Tyto země staví své záchranné systémy na relativně velkém množství sanitek s posádkou záchranářů a na zásadě rychlého transportu postiženého na příjmové oddělení nejbližší nemocnice. Pouze několik států států Evropské unie (zejména Německo, Rakousko a Francie) se může pochlubit systematickou přítomností lékaře v přednemocniční péči (ale i zde zpravidla pouze pro nejzávažnější případy). V ostatních zemích EU jsou lékaři přítomni až na příjmovém oddělení nemocnice ("EMERGENCY"), odkud si jej může záchranka ve výjimečných případech (např. nehody a velkým množstvím postižených) "vypůjčit". 

Nepřítomnost lékaře v sanitce samozřejmě neznamená, že pacient nebude lékařsky vyšetřen a ošetřen - ovšem stane se tak až o několik minut později na příjmovém oddělení nebo v ambulanci příslušného zdravotnického zařízení.

V řadě oborů platí, že možné je skoro všechno - záleží jen na penězích. Ve zdravotnictví má ale celá věc i další aspekt: lékař, který nedělá co dělat má, ztrácí praxi a dopouští se chyb - a tím spíš, pokud musí pracovat pod psychickým tlakem (před příbuznými oběti, v cizím prostředí, venku za nepříznivého počasí, ve tmě a hluku atd...).

Veřejnosti bohužel není příliš známo, co potvrzují všechny statistiky: skutečně urgentní stavy tvoří méně než asi 10% ze všech výjezdů záchranných služeb. Pomineme-li shora uvedený ekonomický pohled, je tedy i odbornou snahou lékaře co nejvíce "zaměstnat" právě těmi závažnými stavy (pochopitelně s jistým "bezpečnostním polštářem") tak, aby "nezlenivěl", neztratil erudici a nezvykl si případy paušálně podceňovat.

Přítomnost lékaře ve všech výjezdových skupinách záchranné služby tedy není nemožná: je jen ekonomicky neúnosná a odborně neracionální.

Kdy by měl lékař na místě být?

Systém přednemocniční péče v České republice je nicméně založen na tom, že přinejmenším v případech, kdy došlo, nebo reálně hrozí selhání základních životních funkcí, měl by být přítomen lékař přímo na místě události. Není to jen otázka záchranných služeb, ale i navazující nemocniční péče a schopnosti - a někdy bohužel i neschopnosti - zdravotnických zařízení okamžitě převzít péči o pacienta od záchranné služby.

Přesné hranice - indikační kritéria - nejsou nijak centrálně dána. Jsou okresy, kde jsou stále k dispozici pouze posádky s lékařem a lékař tedy logicky vyjíždí na jakoukoliv výzvu. Na druhou stranu v některých lokalitách (např. v Praze) již dnes k většině případů vyjíždějí posádky bez lékaře. 

Bouřlivý rozvoj na poli organizace přednemocniční neodkladné péče, jehož jsme u nás svědky v posledních 10 letech, zcela jednoznačně vede k tomu, že význam posádek bez lékaře (RZP) neustále vzrůstá. Svědčí o tom mimo jiné i čísla celostátní statistiky záchranných služeb: že zatímco v roce 1999 byla (v celé ČR) posádka bez lékaře na místě pouze asi v 5%, v roce 2002 to bylo už 25% případů a v roce 2006 téměř 45% případů. 

Stále více záchranných služeb se ve snaze zlepšit dostupnost péče vydává cestou zahuštění sítě stanovišť (což vede ke kratším dojezdovým časům a menší pravděpodobnosti obsazení posádky), přičemž se shora uvedených důvodů je toto "zahuštění sítě" zpravidla realizováno právě pomocí posádek RZP. V naprosté většině případů totiž poskytne posádka RZP adekvátní ošetření a vyšetření (stejné, jako např. sestra v příjmové ambulanci v nemocnici), a pacient je k definitivnímu ošetření dopraven do příslušného zdravotnického zařízení. Je-li to v místech vzdálenějších od sídla lékaře účelné, může na místo vyjet jak tým RZP, který provede základní život zachraňující úkony a případně zahájí resuscitaci, tak tým s lékařem,  který dorazí o několik minut později a pokračuje v odborné léčbě. 

	Systém záchranné služby v typickém okrese v roce 1987 V okresním městě ve vazbě na nemocnici (zpravidla zajišťuje ARO) sídlí posádka záchranné služby ("lítačka"). Pokud je u jiného případu, vyjíždí "žurnální" lékař, nebo vozidlo převozové služby s řidičem. Dojezdové doby do periferie okresu (přes 20 minut) vylučují účinný zásah v případech náhlého skutečného ohrožení života. Kapacita systému pro případ hromadných nehod a neštěstí je nízká.
	Systém záchranné služby v typickém okrese v roce 1997 V okresním městě vzniká samostatná záchranná služba. Pro vzrůstající počet výjezdů bylo rozhodnuto posílit počet posádek o další skupinu rychlé lékařské pomoci v okresním městě a pro křiklavě dlouhé dojezdové doby též v nejvzdálenějším menším městě na periferii okresu. Začíná se nedostávat lékařů (1 posádka = 4 úvazky lékařů!), vedle intenzivistů začínají sloužit lékaři bez odpovídajícího výcviku a praxe v intenzivní medicíně. Dojezdové doby do ostatních periferních částí okresu jsou nadále příliš dlouhé, než aby i teoreticky mohl být  zásah v případech bezprostředního ohrožení života účinný.
	Systém záchranné služby v typickém okrese v roce 200x V okresním městě sídlí skupina rychlé lékařské pomoci a rychlé zdravotnické pomoci, zajišťující pomoc na území a v okolí okresního města. V periferních sídlech fungují skupiny rychlé zdravotnické pomoci vycvičené k poskytnutí základních život zachraňujících úkonů, které jsou schopné poskytnout velmi účinně - v řádu několika minut od vzniku příhody. Tyto skupiny současně tvoří přijatelnou kapacitu pro první vlnu odpovědi systému záchranné služby pro případ hromadného neštěstí na území okresu. Nejde-li o život ohrožující stav, transportují pacienta na příjmové oddělení okresní nemocnice ("Emergency"), kde okamžitě navazuje odborná lékařská péče s dostupností všech přístrojových a laboratorních vyšetření.  V okresním městě dále slouží "létající lékař" v rychlém osobním voze, který v případě nutnosti vyráží posílit skupinu RZP na periferii - rendes-vous (RV) systém práce. Ve srovnání s rokem 1995 má systém podstatně větší kapacitu, ale potřebuje pouze 2/3 lékařů a hlavní účel fungování systému - záchrana životů v život bezprostředně ohrožujících stavech -  je zachován i v periferních částech území.

Je evidentní, že v okamžiku, kdy je možnost a nutnost volby, jakou posádky k danému případu vyslat, hraje klíčovou systémovou úlohu operační středisko záchranky (dispečink). Jeho dispečer by měl mít jasné a přesné indikační instrukce a vyhodnocování "úspěšnosti" těchto indikací by mělo být trvalou součástí managementu kvality práce záchranné služby. V každém případě má indikační spektrum pro výjezd lékaře zpravidla velký "bezpečnostní polštář" - jinými slovy - lékař vyjíždí i tam, kam by v řadě případů ani vyjíždět nemusel. Záchranné služby totiž musí počítat s tím, že informace, se kterými pracují, pochází od laiků a jejich spolehlivost nemůže být absolutní.

Každý systém má svoje limity: stejně jako v nemocnici, i v záchranné službě může nastat situace, že se již lékař zabývá jiným případem, vyžadujícím jeho přítomnost. Pokud není k dispozici další posádka, dispečinku záchranky nezbývá, než reagovat tím nejlepším, co má po ruce: může to být lékař Lékařské služby první pomoci, posádky rychlé zdravotnické pomoci se zdravotní sestrou (kvalifikovaným záchranářem) , ale také sanitka převozové služby se zdravotníkem nižší kvalifikace. V každém případě by na takové situace - a právě a především na takové situace (!!!), neboť běžnou rutinní práci nacvičí nejlépe v praxi - měly být posádky bez lékaře cíleně připravovány: ne snad proto, aby v budoucnu systematicky nahrazovaly práci lékaře, ale proto, že pokud se do takové situace dostanou - a to nelze nikdy zcela vyloučit - aby byl jejich postup systematický a nikoliv improvizovaný. Totéž platí i o příjmových odděleních nemocnic: i ta by měla být schopna rychle a účinně, bez zmatku a improvizace, reagovat, pokud se na příjmu nemocnice octne pacient v těžkém stavu bez doprovodu lékaře. 

Dr. Ondřej Franěk

---------------------------------------- (c) www.zachrannasluzba.cz  ----------------------------------------