Kongres Evropské rady pro resuscitaci

Budapešť, září 2004

aktualizace: 22.10.2004

MUDr. Ondřej Franěk, MUDr. Milana Pokorná, Zdravotnická záchranná služba hl.m. Prahy – ÚSZS

 

 

 V polovině září se v Budapešti uskutečnil 7. kongres Evropské rady pro resuscitaci, nejuznávanější evropské odborné společnosti, co se resuscitací týče. Fotogalerii - slideshow z průběhu kongresu najdete ZDE.

 

 

Témata kongresu samozřejmě zahrnovala celou šíři problematiky i něco navíc, ale celkově se nesl kongres ve znamení zásadní změny pohledu na „resuscitaci 21. století“ jako takovou: nikoliv "zresuscitovat a PAK léčit", ale – s trochou nadsázky - "resuscitovat a SOUČASNĚ léčit ".

 

Při všech diskusích o vlivu té či oné metody na ten či onen parametr stojí vždy za připomenutí – a řada čestných řečníků to také důrazně připomněla – že pohled na resuscitaci musí být především komplexní: resuscitace není masáž, dýchání nebo defibrilace sama o sobě, resuscitace je především boj o mozek pacienta.

 

A - zjednodušeně řečeno – mozek potřebuje pro své přežití přísun kyslíku, a to přísun odpovídající metabolickým nárokům mozku.

 

Takže pokud chceme získat čas na to „něco udělat“ s příčinou zástavy – a zejména nové metody invazivní kardiologie se k tomu přímo nabízejí - je potřeba buď zvýšit přísun kyslíku, nebo snížit nároky mozku na ně – a v optimálním případě obojí.

 

Je známo, že hlavním limitující faktorem resuscitace je nepřímá masáž – její účinnost je i v optimálních podmínkách relativně velmi nízká. Navíc několik velmi validních studií z poslední doby potvrdilo, že právě masáž je i profesionálními týmy prováděna nekvalitně – s příliš velkými přestávkami a příliš málo intenzivně.

 

Resuscitace se tady od původního „Resuscitovat!“ a „Defibrilovat!“ konce devadesátých let minulého století vrací dostává „zpět ke kořenům“, když se nosným sloganem stává Resuscitovat, ale kvalitně!

 

Resuscitace jako taková se dlouhodobě ocitá tak trochu ve slepé uličce a čísla, která udávají její úspěšnost, se dlouhodobě příliš nemění. V podstatě jedinou jasně účinnou metodou, jak obnovit hemodynamicky významnou srdeční aktivitu, zůstává elektrická defibrilace. Farmakologické ani jiné metody již zdaleka takový přínos nemají.

 

Pokud si tedy klademe otázku, jak zásadně zlepšit naději pacientů s náhlou zástavou, a to zejména pacientů s rezistentní fibrilací, nebo bez elektrické aktivity srdce, budeme se muset věcí zabývat „z druhé strany“ – z hlediska příčiny zástavy.

 

Nejčastější příčinou zástavy zůstává akutní ischemie myokardu s následnou maligní arytmií resp. selháním srdce jako pumpy. Zde nám poslední roky nabídly zcela zásadní pokrok v podobě PTCA resp. PCI, rychlé a účinné intervence, zajišťující revaskularizaci postiženého myokardu, stejně jako nová, účinná fibrinolytika.

 

A právě to, jak docílit, aby se mozek dožil této intervence, se stává novým taktickým cílem resuscitace. Zatímco umělá ventilace je dnes zvládnutelná na dlouhodobě dostatečné úrovni, středem pozornosti se stává další zvýšení účinnosti nepřímé masáže a  ochrana CNS tak, aby se z  resuscitace stal proces, kterým lze udržet životaschopnost centrální nervové soustavy po dobu nutnou k provedení PCI.

 

Bohužel se ukazuje, že kvalita masáže často není ani při provádění profesionálním týmem optimální: podle prezentovaných prací jak z přednemocničního, tak nemocničního prostředí probíhá masáž pouze po dobu 50 – 60% celkového času resuscitace. Zbytek představují ztrátové časy – opakované ověřování stavu životních funkcí, zkoumání tepu, píchání žíly, OTI, provádění umělého dýchání, ale zejména  dyskoordinace zachránců při provádění defibrilace či defibrilace bez indikace (do IEL, EMD apod.). Mezi další typické chyby patří příliš malá intenzita masáže (ve 30% příliš malé stlačování hrudníku). Opakuji – hovoříme o profesionálech – záchranářích, nikoliv laicích!!!

 

Úsilí o kvalitu masáže v praxi znamená:

 

-         minimální, nebo lépe žádné přestávky během masáže

-         správná technika masáže

-         vyžití všech dalších dostupných prostředků pro zvýšení perfuze: aktivní dekomprese, umělá obstrukce dýchacích cest během fáze dekomprese, případně automatická masáž přístrojem nové generace

 

Kvalitní resuscitaci „jde naproti“ snaha o minimalizaci metabolizmu mozku: jako nejnadějnější cesta se v současné době jeví metoda snižování tělesné tepoty resp. chlazení CNS.

 

Ať ovšem budeme na resuscitaci pohlížet z kterékoliv strany, jedno je jisté: bez detailního a standardizovaného sledování a publikace dat se zcela jistě neobejdeme. Ať chceme nebo ne, žijeme v „evidence-based“ době a resuscitace jsou „výkladní skříní“ akutní medicíny a přednemocniční péče zvlášť. Nebudeme-li tuto skutečnost akceptovat, nikdy se nestaneme na fórech podobných tomu budapešťskému rovnocennými partnery vyspělejším zemím.

 

 

Změny doporučených postupů

 

V průběhu roku 2005 se očekává vydání inovovaných doporučených postupů pro KPCR[1].

 

• Očekávaný časový harmonogram:

 

• leden 2005 – konsensuální konference ILCOR [2]– Dallas 2005, na jejichž základě si jednotlivé společnosti formulují vlastní protokoly
• listopad 2005 – publikace konsensuálního dokumentu v časopise „Resuscitation“
• prosinec 2005 – publikace Guidelines 2005 ERR [3]

 

• HOT TOPICS aneb kde lze čekat změny:

 

• Řízená hypotermie
• CPR first
• masáž bez přestávek
• masáž bez dýchání – CC CPR[4] (TANR [5], jeden zachránce)
• farmakoterapie - Vasopressin

 

 

Zajímavá témata a postřehy

 

Technika  KPCR

 

• KPCR není prováděna správně ani profesionály – doba aktivní masáže z celkové doby provádění resuscitace dosahuje i u profesionálů pouze 50 – 60% celkové doby masáže, zbytek představují ztrátové časy („hands-off time“) – ověřování pulzu, opakované hodnocení stavu, zajištění dýchacích cest, i.v. přístup, dyskoordinace při provádění defibrilace, nadbytečné defibrilace atd. Je to tristní číslo a je potřeba věnovat maximální pozornost kvalitnímu a zejména nepřerušovanému provádění masáže – přerušení masáže znamená okamžitý a prudký pokles MAP[6]. Přerušení na 20 sekund znamená pokles naděje na přežití na 20% původní hodnoty. Obvyklá je příliš malá hloubka masáže. Největší problém představuje EMD[7] – pro četné hodnocení stavu je podíl času věnovaného masáži velmi nízký a úspěšnost (přežití) nulová.

 

Hloubka kompresí je správná pouze v 30% případů!

 

Defibrilace nedefibrilovatelných rytmů (IEL[8], EMD) – 24% provedených defibrilací nebylo indikovaných.

 

KPCR musí být nejen prováděna, ale prováděna kvalitně. Navíc i při resucitaci platí „KISS“ – Keep It Simple and Stupid: úspěšnost resuscitace klesá s tím, jak složitě je prováděna, tj. při provádění výkonů nad rámec gudelines…

 

Zdroj: 3), 4), 8)

 

·        Technika masáže – je nutné úplné uvolnění v průběhu cyklu, nebo ještě lépe ACD CPR (Active-Compression-Decompression CPR), která významně prohlubuje negativní nitrohrudní tlak během dekomprese a tím zlepšuje plnění komor během masáže. Další cestou může být technická úprava ventilu, který se nasazuje na koncovku tracheální rourky a pak brání nasávání vzduchu při dekompresi a dále tak podporuje vznik negativního nitrohrudního tlaku (zlepšení plnění koronárních tepen v experimentu až o 80%) 

 

Zdroj: 6)

 

• Umělé dýchání je činnost, která významně hendikepuje masáž, zejména při jednom zachránci – 2 vdechy trvají v průměru 18 sekund a přitom pouze 20% zachránců je schopno dýchat správně. KPCR v jednom – za úvahu stojí, zda vůbec provádět umělé dýchání a když, tak s jakou frekvencí 

 

Zdroj: 2)

 

Hypotermie

 

• Hypotermie má pozitivní vliv na outcome pacientů po zástavě oběhu. Používají se různé metody chlazení, i.v.infuze chladného roztoku je sice nejjednodušší, ale sama o sobě nestačí snížit teplotu dostatečně rychle. Dále lze použít zevní chlazení – obložení ledem, plošné chlazení za pomoci speciálních přístrojů. Cílová teplota je 32 – 33 st.C. Obzvláštní význam má chlazení CNS, je zřejmě vhodné začít už v PNP (např. obložením hlavy mraženými potravinami). Uváděny jsou řídké, ale signifikantní pozdní (cca 7 dní) reakce pankreatických a renálních markerů střední závažnosti.

 

Trvání hypotermie je 24 – 48 hodin, pak opět ohřívání rychlostí cca 0,5 stupně za hodinu.

 

Celosvětový nezávislý dobrovolný registr pacientů The Northern Hypothermia Registry s indukovanou hypotermií po KPCR funguje na adrese http://www.scctg.org/NHN/NHNWelcome.htm, další registr pracovní skupiny ERC je The ERC Hypothermiea After Cardiac Arrest Registry, http://www.erchacar.org/

 

 

Zdroje: 9) 10) 11) 16) 17)

 

Výuka KPCR, KPCR laiky, first respondery, veřejně dostupná defibrilace

 

• ČR je jediná země ze střední a východní Evropě, kde není povinný výcvik KPCR pro žádnou ze sledovaných skupin obyvatel (policisté, hasiči, řidiči, jiní first respondeři)

 

Zdroj: 1)

 

• ČR je jedna z mála zemí EU, které nemají program non-EMS first responderů s AED (dále např. Slovensko, Slovinsko)

 

Zdroj: 1)

 

• S KPCR laiky – svědky náhlé zástavy to není ideální, ale lepší, než si myslíme: odhady hovoří o cca 5% laické KPCR, objektivními metodami je ale dokumentováno, že pokud je zástava spatřena svědkem, je laická KPCR zahájena u 25 – 30% postižených. Patrně si pamatujeme spíše negativní příklady

 

Zdroj: 1)

 

• Program AED v oblasti Erlangenu (Banvorsko SRN) – roční zkušenosti: mimo jiné z 5 použití AED first respondery – hasiči došlo 4 x k ROSC a 2 pacienti přežili bez poškození. V místech s dlouhým dojezdem mají AED význam pro záchranu životů

 

Zdroj: 7)

 

• Program AED v Norsku – nezisková organizace Norwegian Air Ambulance zavedla program s komunitními first respondery, jimiž jsou zpravidla hasiči a policisté. Celkem bylo instalováno 10 AED, ze 15 měsíců byli first respondeři volání 29x a AED použity 18x, z toho 2x ROSC, ale žádný přeživší.

 

Zdroj: 12)

 

Resuscitace u zástav s traumatologickou příčinou

 

• Pacienti s traumatologickou zástavou mají obvykle velmi špatnou prognózu – v literatuře udávané dlouhodobé kvalitní přežití se pohybuje kolem 1%.  Důsledné uplatnění nového systému péče o traumatologické pacienty v Londýně vedlo k vzestupu přežití u různých skupin traumat (tupé – 2,8%, penetrující 7,7%, tonutí 16%, hemoragie – 28%). Triáda smrti: hypotermie – koagulopatie – acidóza.

 

Zdroj: 15)

 

• Tekutinová resuscitace

 

Cíl:

 

o       Syst. TK 80 mm Hg

o       AS do 120 / minutu

 

Roztoky:

 

- upřednostnění krystaloidů, ale není jasně rozhodunto

 

Taktika:

 

o       zástava krvácení

o       obnovení s stabilizace vitálních funkcí

o       Nepodávat masivní množství infuzí a transfuzí – pokles koncentrace bílkovin hemokoagulační kaskády (ani krevní konzervy neobsahují srážlivé faktory) vede ke koagulopatii

 

Zdroj: 13), 14)

 

Ostatní

 

• Akutní symptomatická bradykardie na ED [9]: Příčina: 15% AIM, 2% dysbalance iontů, PcM [10] porucha 27%, nevhodná medikace 27% primární porucha vedení vzruchu 48%. Řešení:

-         medikací u 58 pacientů

-         transkutánní PcM u 2 pacientů

-         transvenózní PcM u 34 pacientů

-         implantace permanentního PcM u 69 pacientů

 

Závěr: Trnaskutánní PcM se na ED užívá velmi zřídka

 

Zdroj: 18)

 

• Zástava oběhu při astmatu, CHOPN, bronchitidě, emfyzému: jde o choroby, které nelze vyléčit, ale lze je úspěšně stabilizovat (zánětlivá reakce, zvýšená senzitivita, obstrukce průtoku vzduchu).

 

Počet úmrtí  na astma je asi 100 000/rok , často jde o mladé jedince. Spouštěcími mechanismy jsou:  alergická reakce, kouř, infekce, chlad, cvičení

 

Při ACLS je vhodná časná intubace. Pozor na nafouknutí GIT při ventilaci AMBU-vakem – zvyšuje se stav bránice, což velmi zhoršuje situaci. Pozor na spontánní PNO. U pacientů s cor pulmonale jsou často neefektivní hrudní komprese, při zástavě obvykle není VF ale typicky PEA nebo asystolie. Ventilace vhodnější malými objemy 5-7 ml/kg – permisivní hyperkapnie, po obnovení oběhu ke tlumení vhodný Ketamin 0,5 – 1,5 mg/kg + Midazolam, dále vhodné kortikosteroidy, bronchodilatační inhalace.

 

            Zdroj: 19)

  

Dispečink

 

• Pokud do 30 sekund není zřejmé, zda je, nebo není pacient při vědomí a zda dýchá, nebo nedýchá, je nutné postupovat tak, jako by šlo o NZO.

 

Zdroj: 5)

 

 

Nové technické pomůcky a přístroje

 

• Nepřeberné množství AED – miniaturizace je na pochodu, některé AED začínají být doslova v kapesním provedení. Jen ta cena kdyby byla třetinová…

 

 

• ResQ-POD – chlopeň, která brání spontánnímu nasávání vzduchu tracheální rourkou během masáže. Výsledkem je prohloubení podtlaku v dutině hrudní při fázi dekomprese a tedy lepší diastolické plnění srdce i koronárních cév.

• Přístroje pro automatické provádění masáže  – nové, sofistikované, snadno přenosné, počítačem řízené.

 

   

• Lifestick – přípravek pro provádění abdominální kontrapulzace jedním zachráncem

 

 

Zdroje

 

1)     Dioszeghy, C, A Central European view on resucitation

2)     Chamberlein, D. – Defibrillation, chest compressions, ventilation. What are the priorities?

3)     Steen, P. – Professional CPR. A shocking look behind the scene

4)     Kramer-Johansen, J. et al. – Evaluation of Prehospital CPR Quality in three ambulance services

5)     Castren, M. – Is criteria-based dispatch science-based?

6)     Wolcke – ACD CPR

7)     Birkholz, T. et al. – Results after 12 month of AED use in a region with an emergency physician based EMS

8)     Abella B. et al. – Chest Compression Rates during CPR are sub-optimal: a prospective study during inhospital cardiac arrest

9)     Nielsen N. et al. – The Northern Hypothermia Registry

10)  Karlsson T. et al. – Therapeutic hypotermia after cardiac arrest

11)  Kliegel, A et al – Cold infusion for induction of mild hypothermia after cardiac arrest

12)  Zakariassen, E – First Responder Defibrilator Programme Launched in Norway

13) Nolan, J. – Fluid replacement in hypovolemia

14) Parr, M. – How do we stop bleeding?

15) Lockey, D. – Prehospital cardiac arrest in trauma

16)  Holzer M. – Efficacy and safety of a novel endovasular cooling device afre cardiac arrest – a case control study

17)  ERC (HACA-R) Study Group – The ERC hypothermia after cardiac arrest registry – presentations and planes

18)  Sodeck G. – Acute symptomatic bradycardia – effective and safe hospital management

19) Baubin M. – CPR in asthma and Chronic Obstructive Airway Disease