ZACHRANNASLUZBA.CZ

Výsledky pacientů léčených v přednemocniční péči pro zástavu oběhu patří mezi uznávaná měřítka kvality záchranného systému. Jenže epidemiologie přednemocničních zástav je i v rámci jinak poměrně srovnatelných evropských zemí dost rozdílná (viz TADY nebo TADY, přičemž mimochodem vůbec nevíme, proč…), stejně jako je rozdílná ochota laiků resuscitovat před příjezdem záchranky, hustota sítě first reponderů, počet veřejně dostupných defibrliátorů a existuje i spousta dalších vlivů, které záchranka nebo dokonce samotná výjezdové skupina nemohou ovlivnit. Jenže pak těžko porovnávat. Při potřebě čistě záchrankového benchmarkingu se proto nabízí využití těch situací, které jsou okolními vlivy zatíženy nejméně – což jsou ty, kdy k zástavě oběhu došlo přímo „před očima“ posádky záchranné služby.

A právě na toto téma se zaměřuje metaanalýzy Gowense et al., publikovaná v časopise Resuscitation v roce 2022. Článek poskytuje systematický přehled zaměřený na incidenci a výsledky mimonemocniční zástavy oběhu, která vznikla v přímé přítomnosti posádky zdravotnické záchranné služby (EMS-witnessed OHCA neboli EW-OHCA).

Autoři systematicky prohledali dostupné databáze pokrývající období let 1990–2021. Do metaanalýzy bylo zařazeno 66 studií z 33 zemí, zahrnujících celkem 133 981 pacientů. Téměř všechny studie byly observační, ale pro nejrůznější metodcké zádrhele bylo pouze u 18% studií hodnoceno riziko zavedené chyby jako nízké. To je důležité při interpretaci výsledků, protože mezi jednotlivými studiemi byla značná metodologická i klinická heterogenita.

Celková incidence EW-OHCA byla 4,1 případu na 100 000 obyvatel za rok, přičemž mezi kontinenty se lišila téměř čtyřnásobně. EW-OHCA případy představovaly přibližně 11 % všech zástav oběhu řešených záchrannou službou.

Nejdůležitějším výsledkem byla výrazná variabilita přežití. Celkové 30-denní přežití dosálho 20 % a bylo (bez překvapení) výrazně vyšší u pacientů se vstupně defibrilovatelným rytmem, kde dosáhlo 43 %, zatímco u iniciálně nedefibrilovatelných rytmů bylo pouze 6 %. Rozptyl výsldků byl ovšem veliký – při srovnání jednotlivých studiemí se přežití pohybovalo od 0 do 63 %.

Výrazné rozdíly byly patrné mezi regiony. Ve studiích ze Severní Ameriky bylo celkové přežití 14 %, ve studiích z Evropy 26 % a v Austrálii a Oceánii plných 31 %. Rozdíl byl patrný i u relativně homogenní skupiny pacientů se vstupně defibrilovatelným rytmem: přežití vyšlo 38 % v Severní Americe, 40 % v Evropě a 66 % v Austrálii. V multivariační metaregresi zůstaly jako jediné faktory významně spojené s přežitím region a etiologie srdeční zástavy.

Významná variabilita byla zjištěna také u dalších ukazatelů. Přednemocniční ROSC byl dosažen přibližně u 40 % pacientů, přičemž u defibrilovatelných rytmů činil 68 % oproti 37 % u rytmů nedefibrilovatelných. Neurologicky příznivé přežití bylo hodnoceno pouze v deseti studiích a dosahovalo souhrnně 12 % (u defibrilovatelných rytmů 34 % a u nedefibrilovatelných pouze 4 %).

Autoři zdůrazňují, že rozdíly mezi regiony nelze jednoduše vysvětlit rozdílným podílem pacientů s defibrilovatelnými rytmy nebo jinými vlivy na straně pacientů. Protože se jedná o zástavy přímo spatřené ZZS, nejsou rozdíly dané ani případně kvalutnějším systémem first respoderů, dostupností AED nebo větší ochotou laiků resuscitovat. Jedním z možných vysvětlení je tedy rozdílná výkonnost samotných EMS systémů. Důležitou roli může hrát schopnost posádek včas rozpoznat hrozící zástavu, připravit se na očekávaný vývoj situace a včas provést klíčové intervence. Studie například ukazují, že včasná aplikace defibrilačních elektrod může zkrátit čas do prvního výboje. Výsledky ale samozřejmě může výrazně ovlivnit také dostupnost koronární intervence a kvalita poresuscitační péče.
Interpretaci výsledků výrazně omezuje vysoká heterogenita a nízká kvalita dostupných dat. EW-OHCA byla často pouze podskupinou větších studií, chyběla podrobná charakteristika pacientů a jen málo studií hodnotilo dlouhodobý neurologický a funkční výsledek. Navíc nebyly nalezeny relevantní studie z některých částí světa, například z Afriky a Jižní Ameriky.

EW-OHCA vykazují překvapivě velké mezinárodní rozdíly v incidenci i přežití. Skutečnost, že významná variabilita přetrvává i u pacientů, u nichž je resuscitace zahájena přímo profesionální posádkou, naznačuje, že část rozdílů může souviset s kvalitou a organizací samotného EMS systému. Budoucí výzkum by se proto měl zaměřit nejen na výsledky resuscitace, ale také na schopnost EMS včas rozpoznat hrozící zástavu, připravit se na ni a provést účinné intervence bez zbytečného prodlení.

Výsledky v kostce:
– EW-OHCA představují cca 11% všech záchrankou řešených zástav oběhu;
– U defibrilovatelných rytmů bylo celkové 30-denní přežití 43%, u nedefibrilovatelných 6%;
– Mezi kontinenty a různými systémy EMS je rozdíl v přežití ve srovnatelné situaci až trojnásobný.

A co vy? Jaké výsledky má u těchto zástav vaše záchranka?

Zdroj: Gowens P et al. Global variation in the incidence and outcome of emergency medical services witnessed out-of-hospital cardiac arrest:A systematic review and meta-analysis. Resuscitation Vol. 175p120–132 Published online: March 30, 2022

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.